Ensaio Nacional de Tratamento de Enfisema (NETT)

FUNDO:

A LVRS destina-se principalmente aos pacientes cuja doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é predominantemente enfisema. O enfisema caracteriza-se anatomicamente "pelo alargamento anormal e persistente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado pela destruição das paredes dos espaços aéreos e sem fibrose óbvia". A perda da arquitetura pulmonar leva a vias aéreas periféricas compressíveis que se fecham em volumes pulmonares acima do normal (fechamento precoce das vias aéreas). O aumento da complacência e o aprisionamento de ar do fechamento precoce levam à hiperinsuflação do pulmão, distensão excessiva da parede torácica, diafragma achatado e desfavorecido e incompatibilidade entre ventilação e perfusão. Nas décadas de 1950 e 1960, o Dr. Otto Brantigan teorizou que a excisão cirúrgica de múltiplas cunhas de pulmão reduziria os volumes pulmonares, restaurando assim a tração elástica externa nas pequenas vias aéreas e reduzindo a obstrução das vias aéreas. O Dr. Brantigan relatou que a excisão cirúrgica do tecido pulmonar resultou em melhora clínica significativa em alguns casos, mas a mortalidade foi alta. Com poucos dados objetivos e alta mortalidade, o procedimento não obteve ampla aceitação.

A experiência de que a função diafragmática e da parede torácica poderia ser restaurada no enfisema com o transplante pulmonar renovou o interesse pelo trabalho do Dr. Brantigan. Melhorias na técnica cirúrgica abriram a possibilidade de realizar excisões cirúrgicas de tecido pulmonar. Relatórios recentes sobre LVRS mostraram melhorias nas avaliações de VEF1, CVF, CPT, VR e dispnéia e qualidade de vida.

Esses relatórios geraram enorme entusiasmo entre os pacientes e seus médicos. Muitos centros em todo o país começaram a realizar LVRS com o resultado de que centenas de pacientes foram submetidos ao procedimento, apesar da natureza preliminar dos resultados, da falta de critérios rigorosos de seleção de pacientes e da falta de informações sobre o resultado a longo prazo. Permanecem questões básicas, como qual paciente deve ser operado, qual protocolo deve ser seguido, quais testes fisiológicos devem ser obtidos e qual é a eficácia a longo prazo da técnica na morbidade, mortalidade e qualidade de vida. Os mecanismos de benefício e as consequências cardiopulmonares completas são desconhecidos.

O conceito do ensaio teve origem no NHLBI Workshop on Evaluation and Research in Lung Volume Reduction Surgery. A iniciativa foi revisada e aprovada em maio de 1996 na reunião do Conselho Consultivo Nacional do Coração, Pulmão e Sangue. Os Pedidos de Propostas foram lançados em junho de 1996.

NARRATIVA DO DESENHO:

No estudo, 1.218 pacientes elegíveis foram randomizados para receber terapia médica (610) ou terapia médica com LVRS (608). A LVRS foi realizada por esternotomia mediana ou cirurgia torascópica videoassistida (VATS). Os centros randomizaram seus pacientes para a) terapia médica isoladamente versus terapia médica com LVRS por esternotomia mediana, b) terapia médica isoladamente versus terapia médica com LVRS por VATS, ou c) terapia médica isoladamente versus terapia médica com LVRS por esternotomia mediana versus terapia médica com LVRS por VATS bilateral. A terapia médica incluiu reabilitação pulmonar e educação. Comparações diretas das duas técnicas cirúrgicas foram possíveis apenas nos centros que realizaram ambas as técnicas. Todos os braços incluíram reabilitação pulmonar intensiva. Os endpoints primários foram sobrevivência e melhora funcional avaliada pela carga de trabalho máxima. Os desfechos secundários incluíram morbidade, melhora da função pulmonar, qualidade de vida e desempenho das atividades da vida diária. Exames de acompanhamento, incluindo história, exame físico, testes de função pulmonar, testes de exercício e avaliações de qualidade de vida, ocorreram após a reabilitação pré-operatória e seis e doze meses após a cirurgia e a cada doze meses a partir de então. O recrutamento terminou em 31 de julho de 2002 e o acompanhamento terminou em dezembro de 2002.