Nationale emfyseembehandelingsproef (NETT)

ACHTERGROND:

LVRS is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten bij wie de chronische obstructieve longziekte (COPD) overwegend emfyseem is. Emfyseem wordt anatomisch gekenmerkt "door abnormale, aanhoudende vergroting van de luchtruimten distaal van de terminale bronchiolen, vergezeld van de vernietiging van de luchtruimtewanden en zonder duidelijke fibrose". Het verlies van de longarchitectuur leidt tot samendrukbare perifere luchtwegen die sluiten bij hogere dan normale longvolumes (vroege luchtwegafsluiting). De verhoogde compliantie en het insluiten van lucht door vroege sluiting leidt tot hyperinflatie van de long, overmatige uitzetting van de borstwand, een afgeplat, benadeeld diafragma en wanverhouding tussen ventilatie en perfusie. In de jaren vijftig en zestig theoretiseerde Dr. Otto Brantigan dat chirurgische excisie van meerdere longwiggen de longvolumes zou verminderen, waardoor de naar buiten gerichte elastische trekkracht op de kleine luchtwegen zou worden hersteld en luchtwegobstructie zou worden verminderd. Dr. Brantigan meldde dat de chirurgische excisie van longweefsel in sommige gevallen resulteerde in significante klinische verbetering, maar de mortaliteit was hoog. Met weinig objectieve gegevens en een hoge mortaliteit werd de procedure niet algemeen aanvaard.

De ervaring dat de functie van het middenrif en de borstwand hersteld kon worden bij emfyseem met longtransplantatie hernieuwde belangstelling voor het werk van Dr. Brantigan. Verbeteringen in de chirurgische techniek hebben de mogelijkheid geopend om chirurgische excisies van longweefsel uit te voeren. Recente rapporten over LVRS hebben verbeteringen aangetoond in beoordelingen van FEV1, FVC, TLC, RV en kortademigheid en kwaliteit van leven.

Deze rapporten zorgden voor enorme opwinding bij patiënten en hun artsen. Veel centra in het hele land begonnen met het uitvoeren van LVRS met als resultaat dat honderden patiënten de procedure ondergingen, ondanks de voorlopige aard van de resultaten, het ontbreken van strenge selectiecriteria voor patiënten en het gebrek aan informatie over de uitkomst op lange termijn. Er blijven fundamentele vragen over, zoals welke patiënt de operatie moet ondergaan, welk protocol moet worden gevolgd, welke fysiologische tests moeten worden uitgevoerd en wat de langetermijneffectiviteit is van de techniek op morbiditeit, mortaliteit en kwaliteit van leven. De mechanismen van voordeel en de volledige cardiopulmonale gevolgen zijn onbekend.

Het concept voor de proef is ontstaan ​​in de NHLBI Workshop on Evaluation and Research in Lung Volume Reduction Surgery. Het initiatief werd beoordeeld en goedgekeurd tijdens de bijeenkomst van de National Heart, Lung and Blood Advisory Council in mei 1996. De Requests for Proposals werden uitgebracht in juni 1996.

ONTWERP VERHAAL:

In het onderzoek werden 1218 in aanmerking komende patiënten gerandomiseerd om medische therapie (610) of medische therapie met LVRS (608) te krijgen. LVRS werd uitgevoerd door mediane sternotomie of video-geassisteerde thorascopische chirurgie (VATS). Centra randomiseerden hun patiënten naar ofwel a) medische therapie alleen versus medische therapie met LVRS door mediane sternotomie, b) medische therapie alleen versus medische therapie met LVRS door VATS, of c) medische therapie alleen versus medische therapie met LVRS door mediane sternotomie versus medische therapie met LVRS door bilaterale VATS. Medische therapie omvatte longrevalidatie en onderwijs. Directe vergelijkingen van de twee chirurgische technieken waren alleen mogelijk in de centra die beide technieken uitvoerden. Alle armen omvatten intensieve longrevalidatie. De primaire eindpunten waren overleving en functionele verbetering, beoordeeld aan de hand van maximale werklast. Secundaire eindpunten waren morbiditeit, verbetering van de longfunctie, kwaliteit van leven en uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Vervolgonderzoeken, waaronder anamnese, lichamelijk onderzoek, longfunctietesten, inspanningstesten en beoordelingen van de kwaliteit van leven, vonden plaats na preoperatieve revalidatie en zes en twaalf maanden na de operatie en daarna om de twaalf maanden. Werving eindigde op 31 juli 2002 en de follow-up eindigde in december 2002.