Ensayo Nacional de Tratamiento de Enfisema (NETT)

FONDO:

LVRS está destinado principalmente a aquellos pacientes cuya enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es predominantemente enfisema. El enfisema se caracteriza anatómicamente "por un agrandamiento anormal y persistente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañado de la destrucción de las paredes del espacio aéreo y sin fibrosis evidente". La pérdida de la arquitectura pulmonar conduce a vías respiratorias periféricas comprimibles que se cierran a volúmenes pulmonares superiores a los normales (cierre temprano de las vías respiratorias). El aumento de la distensibilidad y el atrapamiento de aire por el cierre temprano conducen a la hiperinflación del pulmón, la distensión excesiva de la pared torácica, un diafragma aplanado y en desventaja y un desajuste entre la ventilación y la perfusión. En las décadas de 1950 y 1960, el Dr. Otto Brantigan teorizó que la extirpación quirúrgica de múltiples cuñas de pulmón reduciría los volúmenes pulmonares, restaurando así la tracción elástica hacia afuera en las vías respiratorias pequeñas y reduciendo la obstrucción de las vías respiratorias. El Dr. Brantigan informó que la escisión quirúrgica del tejido pulmonar resultó en una mejoría clínica significativa en algunos casos, pero la mortalidad fue alta. Con pocos datos objetivos y una alta mortalidad, el procedimiento no obtuvo una aceptación generalizada.

La experiencia de que la función diafragmática y de la pared torácica podría restaurarse en el enfisema con trasplante de pulmón renovó el interés en el trabajo del Dr. Brantigan. Las mejoras en la técnica quirúrgica han abierto la posibilidad de realizar escisiones quirúrgicas de tejido pulmonar. Informes recientes sobre LVRS han mostrado mejoras en FEV1, FVC, TLC, RV y disnea y evaluaciones de calidad de vida.

Estos informes generaron un enorme entusiasmo entre los pacientes y sus médicos. Muchos centros de todo el país comenzaron a realizar LVRS con el resultado de que cientos de pacientes se sometieron al procedimiento, a pesar de la naturaleza preliminar de los resultados, la falta de criterios rigurosos de selección de pacientes y la falta de información sobre el resultado a largo plazo. Quedan cuestiones básicas como a qué paciente se debe operar, qué protocolo se debe seguir, qué pruebas fisiológicas se deben realizar y cuál es la eficacia a largo plazo de la técnica sobre la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida. Se desconocen los mecanismos de beneficio y las consecuencias cardiopulmonares completas.

El concepto del ensayo se originó en el Taller del NHLBI sobre Evaluación e Investigación en Cirugía de Reducción del Volumen Pulmonar. La iniciativa fue revisada y aprobada en mayo de 1996 en la reunión del Consejo Asesor Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Las solicitudes de propuestas se publicaron en junio de 1996.

NARRATIVA DE DISEÑO:

En el ensayo, 1218 pacientes elegibles fueron aleatorizados para recibir terapia médica (610) o terapia médica con LVRS (608). La LVRS se realizó mediante esternotomía mediana o cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Los centros asignaron al azar a sus pacientes a a) terapia médica sola versus terapia médica con LVRS por esternotomía mediana, b) terapia médica sola versus terapia médica con LVRS por VATS, o c) terapia médica sola versus terapia médica con LVRS por esternotomía mediana versus terapia médica con LVRS por VATS bilateral. La terapia médica incluyó rehabilitación pulmonar y educación. Las comparaciones directas de las dos técnicas quirúrgicas solo fueron posibles en los centros que realizaron ambas técnicas. Todos los brazos incluyeron rehabilitación pulmonar intensiva. Los criterios de valoración primarios fueron la supervivencia y la mejora funcional evaluada por la carga de trabajo máxima. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la morbilidad, la mejora de la función pulmonar, la calidad de vida y el desempeño de las actividades de la vida diaria. Los exámenes de seguimiento, incluidos antecedentes, exámenes físicos, pruebas de función pulmonar, pruebas de ejercicio y evaluaciones de la calidad de vida, se realizaron después de la rehabilitación preoperatoria y seis y doce meses después de la cirugía y cada doce meses a partir de entonces. El reclutamiento finalizó el 31 de julio de 2002 y el seguimiento finalizó en diciembre de 2002.