Sperimentazione nazionale per il trattamento dell'enfisema (NETT)

SFONDO:

LVRS è destinato principalmente a quei pazienti la cui malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) è prevalentemente enfisema. L'enfisema è caratterizzato anatomicamente "da un anomalo e persistente allargamento degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, accompagnato dalla distruzione delle pareti degli spazi aerei e senza fibrosi evidente". La perdita dell'architettura polmonare porta a vie aeree periferiche comprimibili che si chiudono a volumi polmonari superiori al normale (chiusura precoce delle vie aeree). L'aumentata compliance e l'intrappolamento dell'aria dalla chiusura anticipata portano a iperinsufflazione del polmone, distensione eccessiva della parete toracica, diaframma appiattito e svantaggiato e mismatch ventilazione-perfusione. Negli anni '50 e '60, il dottor Otto Brantigan teorizzò che l'escissione chirurgica di più cunei di polmone avrebbe ridotto i volumi polmonari, ripristinando così la trazione elastica verso l'esterno sulle piccole vie aeree e riducendo l'ostruzione delle vie aeree. Il dottor Brantigan ha riferito che l'escissione chirurgica del tessuto polmonare ha portato a un significativo miglioramento clinico in alcuni casi, ma la mortalità è stata elevata. Con pochi dati oggettivi e un'elevata mortalità, la procedura non ha ottenuto un'accettazione diffusa.

L'esperienza che la funzione diaframmatica e della parete toracica potrebbe essere ripristinata nell'enfisema con il trapianto di polmone ha rinnovato l'interesse per il lavoro del Dr. Brantigan. I miglioramenti nella tecnica chirurgica hanno aperto la possibilità di eseguire escissioni chirurgiche del tessuto polmonare. Rapporti recenti su LVRS hanno mostrato miglioramenti nelle valutazioni di FEV1, FVC, TLC, RV e dispnea e qualità della vita.

Questi rapporti hanno generato un enorme entusiasmo tra i pazienti ei loro medici. Molti centri in tutto il paese hanno iniziato a eseguire LVRS con il risultato che centinaia di pazienti sono stati sottoposti alla procedura, nonostante la natura preliminare dei risultati, la mancanza di rigorosi criteri di selezione dei pazienti e la mancanza di informazioni sull'esito a lungo termine. Rimangono questioni di base come quale paziente dovrebbe essere operato, quale protocollo dovrebbe essere seguito, quali test fisiologici dovrebbero essere ottenuti e qual è l'efficacia a lungo termine della tecnica su morbilità, mortalità e qualità della vita. I meccanismi di beneficio e le conseguenze cardiopolmonari complete sono sconosciuti.

Il concetto per lo studio ha avuto origine nel workshop NHLBI sulla valutazione e la ricerca nella chirurgia per la riduzione del volume polmonare. L'iniziativa è stata esaminata e approvata durante la riunione del National Heart, Lung, and Blood Advisory Council del maggio 1996. Le richieste di proposte sono state rilasciate nel giugno 1996.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Nello studio, 1218 pazienti idonei sono stati randomizzati a ricevere terapia medica (610) o terapia medica con LVRS (608). La LVRS è stata eseguita mediante sternotomia mediana o chirurgia torascopica video-assistita (VATS). I centri hanno randomizzato i loro pazienti a) sola terapia medica rispetto a terapia medica con LVRS mediante sternotomia mediana, b) sola terapia medica rispetto a terapia medica con LVRS mediante VATS, oppure c) sola terapia medica rispetto a terapia medica con LVRS mediante sternotomia mediana rispetto a terapia medica con LVRS tramite VATS bilaterale. La terapia medica includeva la riabilitazione polmonare e l'istruzione. Il confronto diretto delle due tecniche chirurgiche è stato possibile solo presso i centri che hanno eseguito entrambe le tecniche. Tutte le braccia includevano riabilitazione polmonare intensiva. Gli endpoint primari erano la sopravvivenza e il miglioramento funzionale valutati dal carico di lavoro massimo. Gli endpoint secondari includevano la morbilità, il miglioramento della funzione polmonare, la qualità della vita e lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Gli esami di follow-up, tra cui anamnesi, esami fisici, test di funzionalità polmonare, test da sforzo e valutazioni della qualità della vita, si sono svolti dopo la riabilitazione preoperatoria e sei e dodici mesi dopo l'intervento chirurgico e successivamente ogni dodici mesi. Il reclutamento è terminato il 31 luglio 2002 e il follow-up è terminato nel dicembre 2002.