National Emphysema Treatment Trial (NETT)

BAGGRUND:

LVRS er primært beregnet til de patienter, hvis kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) overvejende er emfysem. Emfysem er karakteriseret anatomisk "ved unormal, vedvarende udvidelse af luftrummene distalt for de terminale bronkioler, ledsaget af ødelæggelse af luftrummets vægge og uden tydelig fibrose". Tabet af lungearkitekturen fører til komprimerbare perifere luftveje, der lukker ved højere end normale lungevolumener (tidlig lukning af luftvejene). Den øgede compliance og luftindfangningen fra tidlig lukning fører til hyperinflation af lungen, overudspilning af brystvæggen, en fladtrykt, dårligere membran og ventilations-perfusionsmismatch. I 1950'erne og 1960'erne, teoretiserede Dr. Otto Brantigan, at kirurgisk excision af flere lungekiler ville reducere lungevolumen og derved genoprette det udadgående elastiske træk på de små luftveje og reducere luftvejsobstruktion. Dr. Brantigan rapporterede, at kirurgisk udskæring af lungevæv resulterede i signifikant klinisk forbedring i nogle tilfælde, men dødeligheden var høj. Med få objektive data og høj dødelighed opnåede proceduren ikke udbredt accept.

Oplevelsen af, at diafragma- og brystvægsfunktion kunne genoprettes ved emfysem med lungetransplantation, fornyede interessen for Dr. Brantigans arbejde. Forbedringer i kirurgisk teknik har åbnet muligheden for at udføre kirurgiske udskæringer af lungevæv. Nylige rapporter om LVRS har vist forbedringer i FEV1, FVC, TLC, RV og dyspnø og livskvalitetsvurderinger.

Disse rapporter skabte enorm begejstring blandt patienter og deres læger. Mange centre rundt om i landet begyndte at udføre LVRS med det resultat, at hundredvis af patienter fik proceduren på trods af resultaternes foreløbige karakter, manglen på strenge patientudvælgelseskriterier og manglen på information om langsigtede resultater. Grundlæggende spørgsmål er tilbage, såsom hvilken patient der skal opereres, hvilken protokol der skal følges, hvilke fysiologiske tests der skal opnås, og hvad er teknikkens langsigtede effekt på morbiditet, dødelighed og livskvalitet. Mekanismerne for fordele og de fulde kardiopulmonale konsekvenser er ukendte.

Konceptet for forsøget opstod i NHLBI Workshop on Evaluation and Research in Lung Volume Reduction Surgery. Initiativet blev gennemgået og godkendt på mødet i National Heart, Lung, and Blood Advisory Council i maj 1996. Anmodningerne om forslag blev udgivet i juni 1996.

DESIGN FORTÆLLING:

I forsøget blev 1218 kvalificerede patienter randomiseret til at modtage enten medicinsk behandling (610) eller medicinsk behandling med LVRS(608). LVRS blev udført ved median sternotomi eller videoassisteret thoraskopisk kirurgi (VATS). Centrene randomiserede deres patienter til enten a) medicinsk terapi alene versus medicinsk terapi med LVRS ved median sternotomi, b) medicinsk terapi alene versus medicinsk terapi med LVRS ved VATS, eller c) medicinsk terapi alene versus medicinsk terapi med LVRS ved median sternotomi versus medicinsk terapi med LVRS ved bilateral moms. Medicinsk terapi omfattede pulmonal rehabilitering og uddannelse. Direkte sammenligninger af de to kirurgiske teknikker var kun mulige på de centre, der udførte begge teknikker. Alle arme omfattede intensiv lungerehabilitering. De primære endepunkter var overlevelse og funktionel forbedring vurderet ved maksimal arbejdsbelastning. Sekundære endepunkter omfattede morbiditet, forbedring af lungefunktionen, livskvalitet og udførelsen af ​​dagligdags aktiviteter. Opfølgningsundersøgelser, herunder historie, fysiske undersøgelser, lungefunktionstests, træningstests og livskvalitetsvurderinger, fandt sted efter præoperativ rehabilitering og seks og tolv måneder efter operationen og hver tolvte måned derefter. Rekruttering sluttede 31. juli 2002 og opfølgning sluttede i december 2002.