Mindfulness og kreft Mamma - Clinical Trial MBSR blant kvinner operert for brystkreft (MICA)

Original Research Protocol, København januar 2007 Cancer and Mindfulness: En prospektiv, randomisert studie av en psykososial intervensjon blant kvinner operert for brystkreft

Bakgrunn Fra diagnosetidspunktet har kreftpasienter behov for psykologisk støtte. Mange pasienter håndterer situasjonen ved hjelp av venner og familie, mens andre trenger profesjonell støtte for å komme overens med ulike faser av livet som kreftpasient. Kun få randomiserte studier er utført for å finne ut hva slags profesjonell støtte pasienter vil ha nytte av. Disse studiene konkluderer med at forekomsten av angst og depresjon er redusert. Dette er av stor betydning ettersom avhengig av krefttype, behandlingsform, alder og kjønn, rapporterer totalt 10-50 % av danske kreftpasienter slike veldefinerte psykososiale symptomer etter diagnosen kreft.

Mindfulness meditasjon har som mål å øke opplevelsen av nærvær og en økt relasjon til flere emosjonelle og sanselige opplevelser. I stedet for å være en teknikk rettet mot å kontrollere og endre uønskede psykologiske tilstander, er metoden snarere en måte å forbli tilstede her og nå uten å dømme, og som sådan har den blitt utviklet til en stressreduksjonsmetode: mindfulness-basert stressreduksjon (MBSR). Metoden undervises i en gruppe av en instruktør som veileder pasientene i løpet av et uke langt program. Metoden har blitt evaluert innenfor en rekke settinger og har vist seg å effektivt redusere symptomer relatert til ulike stress- og smertetilstander som psoriasis, kroniske smerter, HIV/AIDS, angst og depresjon.2 Basert på disse erfaringene er det utviklet flere programmer og programmet utviklet av Williams og Kabatt-Zinn har fått status som det mest brukte og best validerte. I løpet av de siste årene har programmet blitt inkludert i kognitiv atferdsterapi. Men med potensielle effekter ikke bare som reduksjon av symptomer, men ytterligere åpner muligheten for deltakerne til å nærme seg åndelige og eksistensielle temaer. Den potensielle effekten er derfor ikke begrenset til enkel reduksjon av symptomer, men inkluderer økt meningsfullhet, livskvalitet og følelse av sammenheng.

Ni studier av effekten av MBSR har blitt utført, inkludert 10-157 voksne kreftpasienter som ble undervist i MBSR i grupper av hovedsakelig brystkreftpasienter, men bare tre av disse studiene har blitt utført som randomiserte kontrollerte studier. I disse studiene har pasienter selvhenvist (seleksjonsskjevhet), analysen er ikke justert for biologisk status for kreftsykdommen (konfounding), prøvene har vært små (n=10-157) (type 2 feil) og pasientene har forskjellig mht. hensyn til tid siden diagnose (feilklassifisering). Til tross for disse metodiske begrensningene er det observert en tendens til positive effekter av MBSR-deltakelse på psykologiske og fysiologiske utfall.

Likevel er det fortsatt ikke bestemt om MBSR vil gi kreftpasienter fordel ved å forbedre deres daglige liv med kreft. Noen viktige aspekter har ikke blitt behandlet i tidligere studier: Når MBSR brukes som en intervensjon, har dose-respons-relasjon kun blitt observert blant pasienter med et moderat nivå av symptomer. Således følsomhet av MBSR i forhold til stadier av kreft, nivåer av smerte eller negative effekter av behandlinger. Vi vet fortsatt ikke om alle kreftpasienter vil tjene på denne typen intervensjon. Ytterligere påvirkningen av pasientcompliance og arbeidsallianse er fortsatt ikke undersøkt.

Kreftdiagnosen fremhever eksistensielle dimensjoner som spiritualitet og livskvalitet. Likevel vet vi ikke hvordan MBSR kan støtte pasienter i å håndtere slike temaer. Gjennomgang av litteratur om pasienter som mestrer kreft pasientene krever intervensjoner som støtter deres behov for å håndtere eksistensielle temaer er slående.

Mål Vi vil gjennomføre en randomisert kontrollert studie blant kvinner diagnostisert med primær brystkreft for å evaluere effekten av MBSR på depresjon, angst livskvalitet, helseatferd og psykologisk velvære.

Forskningsspørsmål

• Vi vet ikke om alle typer kreftpasienter vil ha nytte av MBSR. Spesielt pasientens etterlevelse må dokumenteres empirisk
• Kreft fremhever en rekke eksistensielle bekymringer, og effekten av MBSR på disse subjektive bekymringene må undersøkes

Inkludering Alle pasienter diagnostisert med primær brystkreft ved Brystkirurgisk avdeling, Copenhagen Hospital Herlev, vil bli invitert til å delta i studien og i randomiseringen som tildeler pasienter til enten MBSR-intervensjon eller behandling som vanlig kontroll. Pasienter som er diagnostisert og i aktiv behandling for alvorlig psykiatrisk sykdom, pasienter med muskel- og skjelettsykdommer og hjerte- og karsykdommer som hindrer MBSR-deltakelse, og pasienter som tidligere er diagnostisert med andre kreftformer enn ikke-melanom hudkreft vil bli ekskludert. En prosjektsykepleier vil kontakte kvalifiserte pasienter, levere muntlig og skriftlig informasjon og innhente informert samtykke. Hvis pasienten samtykker, vil baseline spørreskjema bli administrert.

Randomisering vil da finne sted. Prosjektsykepleieren vil laste opp pasientdata på sikret prosjekthjemmeside. Datagenerert sekvens vil automatisk tildele et unikt studienummer til hver pasient som indikerer hvilken studiegruppe hun er tildelt. Resultatet av randomiseringen vil bli levert til pasienten av prosjektsykepleieren og potensiell skuffelse vil bli håndtert på dette tidspunktet, og informasjon om valgfri rådgivning fra Kreftforeningen vil også bli gitt.

Intervensjonsgruppe MBSR vil bli levert i grupper på maks 20 deltakere. Kurset vil følge en 8 ukers timeplan med 2-2½ timers økter hver uke og instruksjon om å trene 45 minutter daglig hjemme. Etter endt kurs vil hver gruppe delta på et heldagskurs (8 timer). Kursene vil bli levert av en manual (inkludert lyd-CDer) utviklet av Antonia Sumbundu (se vedlagt fil). Gruppen skal møtes i et stille rom som er stort nok til 20 liggende personer, samt matter, tepper og stoler. Kursene vil bli gitt på steder som ikke er tilknyttet et sykehus.

Kontrollgruppe Kontrollgruppen vil få behandling som vanlig og følgelig følge standard kontrollprogram som benyttes av kirurgisk avdeling.

• Spørreskjema Før randomisering og som oppfølging etter 6 og 12 måneder vil begge studiegruppene få tilsendt spørreskjemaer som inneholder validert psykometri.
• Sykehuskart Beskrivelser av brystkreftoperasjon, svulstpatologi samt daglige oppføringer vil bli samlet inn.
• Administrative registre Data vedrørende komorbiditet til alle kvalifiserte pasienter vil bli samlet inn i Nasjonalt pasientregister og Sentralt psykiatrisk register ved ferdigstillelse av prosjektet.
• Kvalitative resultater Data samlet inn med standardiserte selvrapporteringsinstrumenter vil bli supplert med kvalitative intervjuer som inviterer intervensjonsgruppedeltakerne til å presentere seg ved å redegjøre for behandlingen og en personlig vurdering av potensiell nytte.

Analyse

• Kvantitative data Data vil bli lagret i en database ved instituttet. Logistisk regresjonsanalyse vil bli brukt for å evaluere hvilke bakgrunnsvariabler som påvirker deltakelse. Analyse av utfall vil bli utført ved å bruke flere regresjoner på hvert tidspunkt. For samtidig analyse av alle oppfølgingstider vil det bli montert en lineær blandingsmodell med tilfeldige effekter av personer. Utfall som tilbakefall og død blant intervensjonsgruppe sammenlignet med både kontrollgruppe og ikke-deltakere vil bli analysert ved bruk av Cox regresjonsmodell, kontrollerende for effekten av biologiske og demografiske variabler. Analyse vil bli utført under veiledning av en senior statistiker ved Institutt for statistikk og epidemiologi ved Instituttet.
• Kvalitative data Basert på de kvalitative intervjuene vil et sett av datadrevne kategorier bli utviklet. Disse kategoriene vil bli kvantitativt vurdert. Transkripsjonen av pasientens selvpresentasjon (ca. 2 sider) vil bli analysert ved bruk av kvalitative metoder, noe som åpner for gruppering av innholdskategorier slik de uttrykkes av pasientene. Statistisk analyse vil bli brukt for å evaluere disse kategoriene.

Etikk Søknad om tillatelse til å gjennomføre studien sendes til Den nasjonale komité for helseforskningsetisk og til det danske datatilsynet. I informasjon til pasienter om studien vil det understrekes at deltakelse er frivillig og at pasienter trekker seg uten noen forklaring til enhver tid, og at tilbaketrekning ikke vil ha noen innvirkning på leverte behandlinger. Både skriftlig og muntlig samtykke må gis før deltakelse. En kort rapport vil bli sendt til alle deltakerne når studien er avsluttet. Vitalstatusen til deltakerne vil bli sjekket i Central Persons Registry før utsendelse av spørreskjemaet. Data som lagres i studiedatabasen vil være kryptert for å sikre at kun autorisert vitenskapelig personale vil kunne identifisere enkeltpersoner. Krypteringskoden oppbevares av studieleder. Resultatene vil bli rapportert som tabeller og figurer som hindrer identifisering av individer. Også i rapporteringen av kvalitative data vil de siterte deltakerne holdes anonyme.

Referanseliste

1. Ross L, Boesen E, Dalton S, Johansen C. Sinn og kreft: forbedrer psykologisk intervensjon overlevelse og psykologisk velvære? European Journal of Cancer 2001.
2. Ott MJ, Norris RL, Bauer-Wu SM. Mindfulness-meditasjon for onkologiske pasienter: en diskusjon og kritisk gjennomgang. Integr Cancer Ther 2006; 5(2):98-108.
3. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR. Tretthet hos overlevende brystkreft: forekomst, korrelater og innvirkning på livskvalitet. J Clin Oncol 2000; 18(4):743.
4. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA et al. Tretthet hos langsiktige overlevende av brystkarsinom: en langsgående undersøkelse. Kreft 2006; 106(4):751-758.