Mindfulness en kanker Mamma - Klinische proef MBSR bij vrouwen die geopereerd zijn voor borstkanker (MICA)

Oorspronkelijk onderzoeksprotocol, Kopenhagen, januari 2007 Kanker en mindfulness: een prospectieve, gerandomiseerde studie van een psychosociale interventie bij vrouwen die geopereerd zijn voor borstkanker

Achtergrond Vanaf de diagnose kanker hebben patiënten behoefte aan psychologische ondersteuning. Veel patiënten redden het met de hulp van vrienden en familie, terwijl anderen professionele ondersteuning nodig hebben om als kankerpatiënt verschillende levensfasen te doorstaan. Er zijn slechts enkele gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om te bepalen van welke soorten professionele ondersteuning patiënten zullen profiteren. Deze onderzoeken concluderen dat de prevalentie van angst en depressie is verminderd. Dit is van groot belang aangezien, afhankelijk van het type kanker, de behandelingsmodaliteit, leeftijd en geslacht, in totaal 10-50% van de Deense kankerpatiënten dergelijke duidelijk omschreven psychosociale symptomen meldt na de diagnose kanker.

Mindfulness-meditatie heeft tot doel de ervaring van aanwezigheid en een verhoogde relatie met verschillende emotionele en zintuiglijke ervaringen te vergroten. In plaats van een techniek te zijn die erop gericht is ongewenste psychologische toestanden te controleren en te veranderen, is de methode eerder een manier om zonder te oordelen in het hier en nu aanwezig te blijven en als zodanig is het ontwikkeld tot een methode voor stressvermindering: op mindfulness gebaseerde stressreductie (MBSR). De methode wordt in groepsverband aangeleerd door een instructeur die de patiënten gedurende een programma van een week begeleidt. De methode is geëvalueerd in verschillende omgevingen en blijkt effectief de symptomen te verminderen die verband houden met verschillende stress- en pijnaandoeningen, zoals psoriasis, chronische pijn, hiv/aids, angst en depressie.2 Op basis van deze ervaringen zijn verschillende programma's ontwikkeld en het door Williams en Kabatt-Zinn ontwikkelde programma heeft de status verworven als het meest algemeen toegepaste en best gevalideerde programma. In de afgelopen jaren is het programma opgenomen in cognitieve gedragstherapie. Maar met potentiële effecten niet alleen als vermindering van symptomen, maar opent het verder de mogelijkheid voor deelnemers om spirituele en existentiële thema's te benaderen. Het potentiële effect is dus niet beperkt tot een simpele vermindering van symptomen, maar omvat ook meer zingeving, kwaliteit van leven en gevoel van samenhang.

Er zijn negen onderzoeken uitgevoerd naar het effect van MBSR, waaronder 10-157 volwassen kankerpatiënten die MBSR leerden in groepen van voornamelijk borstkankerpatiënten, maar slechts drie van deze onderzoeken zijn uitgevoerd als gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. In deze onderzoeken hebben patiënten zichzelf verwezen (selectiebias), de analyse is niet aangepast voor de biologische status van de kankerziekte (confounding), de steekproeven waren klein (n=10-157) (type 2-fout) en de patiënten verschilden met met betrekking tot de tijd sinds de diagnose (verkeerde classificatie). Ondanks deze methodologische beperkingen is er een tendens van positieve effecten van MBSR-deelname op psychologische en fysiologische resultaten waargenomen.

Toch is nog niet vastgesteld of MBSR kankerpatiënten voordeel zal opleveren bij het verbeteren van hun dagelijks leven met kanker. Enkele belangrijke aspecten zijn in eerdere studies niet aan bod gekomen: Wanneer MBSR als interventie wordt toegepast, is alleen een dosis-responsrelatie waargenomen bij patiënten met een matig niveau van symptomen. Dus gevoeligheid van MBSR in relatie tot stadia van kanker, pijnniveaus of negatieve effecten van behandelingen. We weten nog steeds niet of alle kankerpatiënten zullen profiteren van dit soort interventies. Verder is de invloed van therapietrouw en werkalliantie nog niet onderzocht.

De diagnose kanker accentueert existentiële dimensies als spiritualiteit en levenskwaliteit. Toch weten we niet hoe MBSR patiënten kan ondersteunen bij het omgaan met dergelijke thema's. Opvallend is het overzicht van de literatuur over patiënten die omgaan met kanker. Opvallend is de vraag van patiënten naar interventies ter ondersteuning van hun behoefte om met existentiële thema's om te gaan.

Doel We zullen een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitvoeren onder vrouwen met de diagnose primaire borstkanker om het effect van MBSR op depressie, angst, kwaliteit van leven, gezondheidsgedrag en psychisch welbevinden te evalueren.

Onderzoeksvragen

• We weten niet of alle soorten kankerpatiënten baat zullen hebben bij MBSR. Vooral de therapietrouw van patiënten moet empirisch worden gedocumenteerd
• Kanker accentueert een scala aan existentiële zorgen en het effect van MBSR op deze subjectieve zorgen moet worden onderzocht

Inclusie Alle patiënten met de diagnose primaire borstkanker op de afdeling Borstchirurgie van het Herlev-ziekenhuis in Kopenhagen zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie en aan de randomisatie waarbij patiënten worden toegewezen aan MBSR-interventie of behandeling als gebruikelijke controle. Patiënten bij wie een ernstige psychiatrische aandoening is gediagnosticeerd en in actieve behandeling is, patiënten met musculoskeletale aandoeningen en cardiovasculaire aandoeningen die deelname aan MBSR belemmeren, en patiënten bij wie eerder andere vormen van kanker dan niet-melanome huidkanker zijn vastgesteld, worden uitgesloten. Een projectverpleegkundige neemt contact op met in aanmerking komende patiënten, verstrekt mondelinge en schriftelijke informatie en verzamelt geïnformeerde toestemming. Als de patiënt ermee instemt, wordt een basisvragenlijst afgenomen.

Er vindt dan randomisatie plaats. De projectverpleegkundige zal patiëntgegevens uploaden op de beveiligde startpagina van het project. Door de computer gegenereerde sequentie zal automatisch een uniek studienummer toewijzen aan elke patiënt die aangeeft aan welke studiegroep ze is toegewezen. Het resultaat van de randomisatie zal door de projectverpleegkundige aan de patiënt worden overhandigd en mogelijke teleurstelling zal op dit punt worden afgehandeld, en er zal ook informatie worden gegeven over optionele counseling door de Deense Kankerbestrijding.

Interventiegroep MBSR wordt gegeven in groepen van maximaal 20 deelnemers. De cursus volgt een schema van 8 weken met wekelijkse sessies van 2-2½ uur en instructie om dagelijks 45 minuten thuis te oefenen. Na afloop van de cursus neemt elke groep deel aan een cursus van een hele dag (8 uur). De cursussen worden gegeven door middel van een handleiding (inclusief audio-cd's) ontwikkeld door Antonia Sumbundu (zie bijgevoegd bestand). De groep moet samenkomen in een stille ruimte die groot genoeg is voor 20 liggende personen, evenals matten, vloerkleden en stoelen. De cursussen worden gegeven op locaties die niet zijn aangesloten bij een ziekenhuis.

Controlegroep De controlegroep krijgt de gebruikelijke behandeling en volgt daarmee het standaard controleprogramma van de chirurgische afdeling.

• Vragenlijst Voorafgaand aan randomisatie en als follow-up na 6 en 12 maanden zullen beide onderzoeksgroepen vragenlijsten toegestuurd krijgen met gevalideerde psychometrische gegevens.
• Ziekenhuisgrafieken Beschrijvingen van borstkankeroperatie, pathologie van de tumor en dagelijkse gegevens worden verzameld.
• Administratieve registers Na afronding van het project zullen gegevens over comorbiditeit van alle in aanmerking komende patiënten worden verzameld in het Nationaal Patiëntenregister en het Centraal Psychiatrisch Register.
• Kwalitatieve resultaten Gegevens verzameld door gestandaardiseerde zelfrapportage-instrumenten zullen worden aangevuld met kwalitatieve interviews waarin de deelnemers aan de interventiegroep worden uitgenodigd om zichzelf te presenteren door een verslag van de behandeling en een persoonlijke evaluatie van het potentiële voordeel te geven.

Analyse

• Kwantitatieve gegevens Gegevens worden opgeslagen in een database op het instituut. Logistische regressieanalyse zal worden toegepast om te evalueren welke achtergrondvariabelen deelname beïnvloeden. Analyse van de uitkomsten zal worden uitgevoerd door meerdere regressies toe te passen op elk tijdstip. Voor gelijktijdige analyse van alle follow-up tijden zal een lineair gemengd model met willekeurige effecten van personen worden gefit. Uitkomsten als terugval en overlijden onder de interventiegroep in vergelijking met zowel de controlegroep als niet-deelnemers zullen worden geanalyseerd met behulp van het Cox-regressiemodel, waarbij wordt gecontroleerd voor het effect van biologische en demografische variabelen. De analyse zal worden uitgevoerd onder supervisie van een senior statisticus van de afdeling Statistiek en Epidemiologie van het Instituut.
• Kwalitatieve data Op basis van de kwalitatieve interviews zal een set van datagedreven categorieën worden ontwikkeld. Deze categorieën zullen kwantitatief worden geëvalueerd. Het transcript van de zelfpresentatie van de patiënt (ongeveer 2 pagina's) zal worden geanalyseerd door gebruik te maken van kwalitatieve methoden, waardoor de inhoudscategorieën kunnen worden gegroepeerd zoals uitgedrukt door de patiënten. Statistische analyse zal worden toegepast om deze categorieën te evalueren.

Ethiek De aanvraag voor toestemming om het onderzoek uit te voeren zal worden ingediend bij de Nationale Commissie voor Gezondheidsonderzoeksethiek en bij het Deense bureau voor gegevensbescherming. In de informatie aan patiënten over het onderzoek zal worden benadrukt dat deelname vrijwillig is en dat patiënten zich op elk moment zonder enige uitleg terugtrekken, en dat terugtrekking geen invloed heeft op de geleverde behandelingen. Voorafgaand aan deelname moet zowel schriftelijke als mondelinge toestemming worden gegeven. Na afloop van het onderzoek wordt een kort rapport naar alle deelnemers gemaild. De vitale status van deelnemers wordt gecontroleerd in de Centrale Persoonsregistratie voordat de onderzoeksvragenlijst wordt verzonden. Gegevens die in de onderzoeksdatabase worden bewaard, worden gecodeerd, zodat alleen geautoriseerd wetenschappelijk personeel personen kan identificeren. De encryptiecode wordt bewaard door de studiemanager. Resultaten zullen worden gerapporteerd als tabellen en figuren die identificatie van individuen belemmeren. Ook bij de rapportage van kwalitatieve gegevens zullen de genoemde deelnemers anoniem worden gehouden.

Referentie lijst

1. Ross L, Boesen E, Dalton S, Johansen C. Geest en kanker: verbetert psychologische interventie het overleven en psychologisch welzijn? Europees tijdschrift voor kanker 2001.
2. Ott MJ, Norris RL, Bauer-Wu SM. Mindfulness-meditatie voor oncologiepatiënten: een discussie en kritische beoordeling. Integr Kanker Ther 2006; 5(2):98-108.
3. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR. Vermoeidheid bij overlevenden van borstkanker: voorkomen, correlaties en impact op de kwaliteit van leven. J Clin Oncol 2000; 18(4):743.
4. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA et al. Vermoeidheid bij overlevenden van langdurig mammacarcinoom: een longitudinaal onderzoek. Kanker 2006; 106(4):751-758.