Intraartikulær hyaluronsyre ved mild til moderat kneartrose (Ostenil)

Introduksjon:

Medisinsk behandling av kneartrose (OA som utfører intraartikulær behandling med hyaluronsyre (HA) har nylig blitt mer allment akseptert. Effektiviteten til HA når det gjelder forbedring av smerte og funksjon - også sammenlignet med placebo - er vist i in vitro og kliniske studier. Imidlertid er de fleste in vivo-studier basert på pasientens velvære, kliniske skårer og vanlige røntgenbilder, som imidlertid ikke har vist seg å være en effektiv måte å overvåke OA-progresjon på eller å analysere effekten av HA på bruskforandringer (1, 2).

Nylig har MR fått økende betydning som bildediagnostisk modalitet for å vurdere bruskforandringer generelt, men spesielt når det gjelder degenerative forandringer ved OA. Kvantitative MR-studier (qMRI) ble brukt for å vurdere bruskvolum og -tykkelse hos pasienter med OA. I en longitudinell studie Eckstein et al. (3) fant et tilnærmet årlig tap av brusk mellom 4 til 6 %. Dessuten kan effekten av behandling på morfologiske parametere evalueres objektivt in vivo som har vært den største begrensningen for valideringsprosessen for medikamentell behandling ved OA så langt. Men til nå har bare tre studier i den nyere litteraturen brukt MR for å evaluere effekten av intraartikulær HA på leddbrusken i kneleddet. Mens Ozturk et al. (4) og Cubukçu et al. (5) evaluerte leddbrusken ved å bruke en semikvantitativ gradering bare Anandacoomarasamy et al. (6) har brukt validerte teknikker for å vurdere bruskdefekter og bruskvolum kvantitativt i en oppfølgingsperiode på seks måneder. De så langt publiserte analysene har fokusert på hele bruskplater, selv om det er sannsynlig at visse underregioner av disse platene er sterkere påvirket av brusktap enn andre. Wirth et al. (7) demonstrerte at brusktap kan måles i underregioner (dvs. sentrale, interne, eksterne) av femoro-tibial bruskplatene som gir mulighet for ytterligere innsikt i den romlige fordelingen av vevstap gjennom bruskplatene ved OA (7, 8) ). Forutsatt at brusk ikke går tapt homogent gjennom platene, kan denne tilnærmingen brukes til å identifisere underregioner med høyere hastighet og følsomhet for endringer, noe som igjen kan tillate en reduksjon av prøvestørrelsen og oppfølgingsperioder i kliniske studier. i stand til å demonstrere strukturmodifiserende effekter av farmasøytiske forbindelser på sykdomsprogresjon (7-9).

T2-relaksasjonstiden, en annen MR-basert kvantitativ parameter, er derimot følsom for vevshydrering og organisatoriske egenskaper til kollagenfibermatrisen. Det anses dermed å reflektere komposisjonelle og arkitektoniske aspekter som en surrogatparameter for bruskmatrisekvalitet ved bruskdegenerasjon (10). Ved mild OA i kneet ble gjennomsnittlige T2-verdier for brusk, standardavviket og entropien økt, noe som indikerer at ved mild OA er T2-verdiene ikke bare forhøyede, men også mer heterogene sammenlignet med frisk brusk (11). Det antas generelt at endringer i bruskvolum og -tykkelse oppstår senere og kan også skje i langsommere hastighet enn T2-endringer av brusk ved OA. Derfor kan T2-relaksasjonsegenskapene til brusk være nyttige som ikke-invasive parametere for å analysere virkningen av HA, spesielt med hensyn til - i de fleste tilfeller - relativt korte oppfølgingsperioder som er tilgjengelige.

Derfor var målet med denne studien å vurdere virkningen av intraartikulær hyaluronsyre på klinisk utfall og på volumetriske (inkludert subregioner) og T2-relaksasjonsbaserte endringer av leddbrusk hos pasienter med moderat kne-OA.

Materiale og metoder Pasienter 34 pasienter med aldersgrense 40 - 64 år (gjennomsnittlig 48 ± 9 år) med en klinisk historie med mild til moderat artrose, unilateral artrose i kneet ved inklusjonstidspunktet ble registrert. Alle pasienter ble henvist fra ortopedbesøkende kirurger og presentert med OA grad II i kneleddet radiologisk bekreftet i henhold til Kellgren-Lawrence graderingssystem (12).

Eksklusjonskriterier var som følger: a) intraartikulære injeksjoner i det affiserte kneet, b) oral applikasjon av glukosamin og kondroitinsulfat i løpet av de siste 6 månedene før begynnelsen av studien, c) klinisk signifikant kneleddsutstrømning eller d) hvis kneledd infeksjon var kjent eller mistenkt og/eller traumer eller andre spesifikke tilstander som neoplasma, diabetes mellitus, osteonekrose var tilstede, som potensielt kan forstyrre gjennomføringen av studien. Et annet eksklusjonskriterium var kjent revmatoid artritt eller annen inflammatorisk artritt diagnostisert av American College of Rheumatology-kriterier.

Studiedesign Studien ble gjennomført på en prospektiv, randomisert måte med 6 måneders oppfølgingsperiode. Pasientene ble tilfeldig fordelt enten til gruppen som fikk behandling med 2 ml Na-Hyaluronat (HA; MW 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica) eller gruppen uten behandling. Behandlingsgruppen (n=17) ble ukentlig behandlet med en intraartikulær injeksjon av HA i løpet av de første fem ukene på dag 0, 7, 14, 21 og 28 (se tabell 1). Enhver forbehandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) måtte avbrytes 7 dager før studien startet, mens samtidig fysioterapi var tillatt. Pasientene ble trukket fra studien hvis det oppstod alvorlige reaksjoner på injeksjonene eller hvis det var tegn på en aktiv infeksjon i det injiserte leddet på noe tidspunkt i løpet av studieperioden.

Kliniske vurderinger For å bestemme klinisk effektivitet av HA-terapi ble alle pasienter klinisk evaluert før første injeksjon (baseline) og etter 6, 12 og 24 uker (tabell 1). Klinisk vurdering omfattet selvrapportert visuell analog smerteskala (VAS) og Western Ontario og McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) som vurderer de tre dimensjonene smerte, funksjon og leddstivhet i kne-OA. I tillegg ble den fysiske funksjonen og pasientens så vel som legens globale poengsum målt. Også kroppsmasseindeksen (BMI) ble vurdert.

Kvantitativ MR: Volumetriske parametre En høyoppløselig 3D T1-vektet FLASH Waterexcitation (WE) sekvens med en tykkelse på 1,5 mm og en oppløsning i planet på 0,31 mm x 0,31 mm ble oppnådd for hver pasient ved baseline og 24 uker etter på en 1,5 Tesla MR-skanner som bruker en dedikert sirkulært polarisert knespole (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). Denne protokollen er validert for kvantitativ vurdering av bruskmorfologi (3, 13-15). Koronale bilder ble ervervet for femoro-tibial-rommet og tverrgående bilder for å vurdere patellarbrusken.

MR-dataene ble sendt til bildeanalysesenteret, kvalitetskontrollert og konvertert til et proprietært format (Chondrometrics GmbH, Ainring, Tyskland). Bildene ble lest parvis på en blindet for oppkjøpsordremåte. Bruskplatene til patella (P), sentrale (vektbærende) mediale femur (cMF), sentrale laterale femur (cLF), mediale tibia (MT) og lateral tibia (LT) ble kvantifisert som tidligere beskrevet ved bruk av en 3D digital etterbehandlingsalgoritme ved å bruke den dedikerte Chondrometrics Works-programvaren (16). På koronalbildene startet cMF og cLF anteriort ved den første partisjonen med avbrudd av det subkondrale beinet av divergerende trochlea inn i lårbenskondylene. Posteriort ble den siste skilleveggen som viser den sirkulære strukturen til de bakre lårbenskondylene (sentralt bein med omkringliggende brusk) identifisert. Partisjonen lokalisert ved 60 % (2/3) mellom fremre og bakre landemerke var den mest bakre som ble inkludert i cMF og cLF. Kvalitetskontroll av alle segmenteringer av hvert datasett ble utført av en enkelt person (FE). Proprietær programvare ble brukt til å bestemme bruskvolum (VC), totalt areal av det subkondrale beinet (tAB) og en del av tAB dekket med brusk (cAB), gjennomsnittlig brusktykkelse (ThCcAB) og gjennomsnittlig tykkelse når alle blottede områder telles som 0 mm brusktykkelse (ThCtAB). Endringer ble beregnet for de mediale og laterale femorotibiale kompartmentene (MFTC/LFTC) ved å summere verdiene til henholdsvis medial tibia og femur, og lateral tibia og femur, ved baseline og oppfølging (17, 18).

I tillegg ble fem subregioner (sentral, intern, ekstern, anterior, posterior) bestemt basert på det subkondrale benområdet (tAB) i tibia, med den sentrale subregionen som okkuperte 20 % av det totale subkondrale benområdet (7). Den sentrale tibiale regionen ble definert av en vinkelrett sylinder rundt tyngdepunktet til det tibiale subkondrale benområdet med diametrene tilpasset dens individuelle form (7). Siden de vektbærende femorale kondylene er begrenset i anterior-posterior ekstensjon (femoral trochlea anteriort og posterior femoral condyle posteriort), ble de delt inn i henholdsvis en sentral, intern og ekstern stripelignende region av interesse, som hver opptar 33,3 % av subkondralt beinområde (7). Brusktykkelse (ThCtAB) ble bestemt i alle underregioner.

Kvantitativ MR: T2-kartlegging For beregning av T2-avslapningstid en fettmettet Multislice-Multiecho Turbo-Spin-Echo-sekvens (MSME) (TR 3000ms / TE 13,2ms / 8 ekko, ekkoavstand 13,2ms / båndbredde (BW) 1300ms interleaved acquisition) og en 3D T1-w rask lavvinkelbilde (FLASH) sekvens med selektiv vanneksitasjon (TR 14,2ms / TE 7,2ms / FA 15° / BW 130Hz) med identisk posisjon og romlig oppløsning ble innhentet (19) i koronal fly ved baseline, og 6, 12 og 24 uker etter. Begge sekvensene ble rettet mot midten av kneleddet med en oppløsning på 0,6² x 3 mm³ (256² matrise interpolert til 512²) og et synsfelt på 16 cm. FLASH-sekvensen brukes til brusksegmentering (19-21) og legges deretter over på T2-kartet for å beregne brusk-T2-verdiene. Innsamlingstid for FLASH-sekvensen var 2 min 55 sek, for MSME-sekvensen 12 min 48 sek. Interaktiv segmentering og 3D-rekonstruksjon (15) av tibialbruskplatene ble utført fortløpende.