Intraartikulær hyaluronsyre ved let til moderat knæartrose (Ostenil)

Introduktion:

Den medicinske behandling af knæartrose (OA, der udfører intraartikulær behandling med hyaluronsyre (HA), er for nylig blevet mere almindeligt accepteret. Effektiviteten af ​​HA med hensyn til forbedring af smerte og funktion - også sammenlignet med placebo - er vist af in vitro og kliniske undersøgelser. De fleste in vivo undersøgelser er dog baseret på patientens velbefindende, kliniske scores og almindelige røntgenbilleder, som dog hverken har vist sig at være en effektiv måde at overvåge OA-progression på eller til at analysere effekten af ​​HA på bruskforandringer (1, 2).

På det seneste har MR fået stigende betydning som billeddiagnostisk modalitet til vurdering af bruskforandringer generelt, men især hvad angår degenerative ændringer i tilfælde af OA. Kvantitative MRI (qMRI) undersøgelser blev brugt til at vurdere bruskvolumen og tykkelse hos patienter med OA. I et longitudinelt studie har Eckstein et al. (3) fandt et tilnærmet årligt tab af brusk mellem 4 og 6 %. Desuden kan effekten af ​​behandling på morfologiske parametre evalueres objektivt in vivo, hvilket har været den største begrænsning af valideringsprocessen for lægemiddelbehandling i OA hidtil. Men indtil nu har kun tre undersøgelser i den nyere litteratur brugt MR til at evaluere effekten af ​​intraartikulær HA på knæleddets ledbrusk. Mens Ozturk et al. (4) og Cubukçu et al. (5) evaluerede ledbrusken under anvendelse af en semikvantitativ klassificering kun Anandacoomarasamy et al. (6) har brugt validerede teknikker til at vurdere bruskdefekter og bruskvolumen kvantitativt i en opfølgningsperiode på seks måneder. De hidtil offentliggjorte analyser har fokuseret på hele bruskplader, selvom det er sandsynligt, at visse underregioner af disse plader er stærkere påvirket af brusktab end andre. Wirth et al. (7) viste, at brusktab kan måles i subregioner (dvs. centrale, interne, eksterne) af lårbens-skinnebens bruskpladerne, hvilket giver mulighed for yderligere indsigt i den rumlige fordeling af vævstab gennem bruskpladerne i OA (7, 8) ). Forudsat at brusk ikke er homogent tabt gennem pladerne, kan denne tilgang bruges til at identificere subregioner med en højere hastighed og følsomhed over for ændringer, hvilket igen kan tillade en reduktion af prøvestørrelsen og opfølgningsperioder i kliniske undersøgelser. i stand til at demonstrere strukturmodificerende virkninger af farmaceutiske forbindelser på sygdomsprogression (7-9).

T2-relaksationstiden, en anden MRI-baseret kvantitativ parameter, er på den anden side følsom over for vævshydrering og organisatoriske egenskaber af kollagenfibermatrixen. Det vurderes således at afspejle kompositoriske og arkitektoniske aspekter som en surrogatparameter for bruskmatrixkvalitet ved bruskdegeneration (10). Ved mild OA i knæet blev de gennemsnitlige brusk-T2-værdier, standardafvigelsen og entropien øget, hvilket indikerer, at ved mild OA er T2-værdierne ikke kun forhøjede, men også mere heterogene sammenlignet med sund brusk (11). Det antages generelt, at ændringer i bruskvolumen og -tykkelse opstår senere og også kan forekomme med en langsommere hastighed end T2-ændringer af brusk ved OA. Derfor kan T2-relaksationsegenskaberne af brusk være nyttige som ikke-invasive parametre til at analysere virkningen af ​​HA, især med hensyn til de - i de fleste tilfælde - relativt korte opfølgningsperioder, der er tilgængelige.

Derfor var formålet med denne undersøgelse at vurdere virkningen af ​​intraartikulær hyaluronsyre på det kliniske resultat og på volumetriske (inklusive subregioner) og T2-relaksationsbaserede ændringer af ledbrusk hos patienter med moderat knæ-OA.

Materiale og metoder Patienter 34 patienter med en alder på 40 - 64 år (gennemsnit 48 ± 9 år) med en klinisk anamnese med mild til moderat artrose, unilateral slidgigt i knæet på tidspunktet for inklusion blev inkluderet. Alle patienter blev henvist fra besøgende ortopædkirurger og præsenteret med OA grad II i knæleddet, radiologisk bekræftet i henhold til Kellgren-Lawrences karaktersystem (12).

Eksklusionskriterierne var som følger: a) intraartikulære injektioner i det berørte knæ, b) oral applikation af glucosamin og chondroitinsulfat i løbet af de sidste 6 måneder forud for undersøgelsens begyndelse, c) klinisk signifikant knæledseffusion eller d) hvis knæleddet infektion var kendt eller mistænkt, og/eller traumer eller andre specifikke tilstande såsom neoplasma, diabetes mellitus, osteonekrose var til stede, som potentielt kunne interferere med afslutningen af ​​forsøget. Et andet eksklusionskriterium var kendt reumatoid arthritis eller enhver anden inflammatorisk arthritis diagnosticeret af American College of Rheumatology kriterier.

Undersøgelsesdesign Studiet blev udført på en prospektiv, randomiseret måde med en 6-måneders opfølgningsperiode. Patienterne blev tilfældigt tildelt enten til gruppen, der modtog behandling med 2 ml Na-Hyaluronat (HA; MW 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica) eller gruppen uden behandling. Behandlingsgruppen (n=17) blev ugentligt behandlet med en intraartikulær injektion af HA i løbet af de første fem uger på dag 0, 7, 14, 21 og 28 (se tabel 1). Enhver forbehandling med non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) måtte seponeres 7 dage før undersøgelsen startede, mens samtidig fysioterapi var tilladt. Patienterne blev trukket tilbage fra undersøgelsen, hvis der opstod alvorlige reaktioner på injektionerne, eller hvis der var tegn på en aktiv infektion i det injicerede led på noget tidspunkt i undersøgelsesperioden.

Kliniske vurderinger For at bestemme den kliniske effektivitet af HA-terapi blev alle patienter klinisk evalueret før første injektion (baseline) og efter 6, 12 og 24 uger (tabel 1). Klinisk vurdering omfattede selvrapporteret visuel analog smerteskala (VAS) og Western Ontario og McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), der vurderede de tre dimensioner af smerte, funktion og ledstivhed i knæ-OA. Derudover blev den fysiske funktion og patientens samt lægens globale score målt. Også body mass index (BMI) blev vurderet.

Kvantitativ MR: Volumetriske parametre En høj opløsning 3D T1-vægtet FLASH Waterexcitation (WE) sekvens med en tykkelse på 1,5 mm og en opløsning i planet på 0,31 mm x 0,31 mm blev opnået for hver patient ved baseline og 24 uger efter på en 1,5 Tesla MR-scanner ved hjælp af en dedikeret cirkulært polariseret knæspole (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). Denne protokol er blevet valideret til kvantitativ vurdering af bruskmorfologi (3, 13-15). Koronale billeder blev erhvervet for lårbens-skinnebeindelen og tværgående billeder for at vurdere patellabrusken.

MR-dataene blev sendt til billedanalysecentret, kvalitetskontrolleret og konverteret til et proprietært format (Chondrometrics GmbH, Ainring, Tyskland). Billeder blev læst i par på en måde, der var blindet for erhvervelsesrækkefølge. Bruskpladerne i patella (P), centrale (vægtbærende) mediale femur (cMF), centrale laterale femur (cLF), mediale tibia (MT) og lateral tibia (LT) blev kvantificeret som tidligere beskrevet ved hjælp af en 3D digital efterbehandlingsalgoritme ved hjælp af den dedikerede Chondrometrics Works-software (16). På de koronale billeder startede cMF og cLF anteriort ved den første partition med afbrydelse af den subchondrale knogle af divergerende trochlea ind i lårbenskondylerne. Bagtil blev den sidste skillevæg, der viser den cirkulære struktur af de posteriore lårbenskondyler (central knogle med omgivende brusk), identificeret. Skillevæggen placeret ved 60 % (2/3) mellem det forreste og det bageste vartegn var den mest bageste, der blev inkluderet i cMF og cLF. Kvalitetskontrol af alle segmenteringer af hvert datasæt blev udført af en enkelt person (FE). Proprietær software blev brugt til at bestemme bruskvolumen (VC), det samlede areal af den subchondrale knogle (tAB) og en del af tAB dækket med brusk (cAB), gennemsnitlig brusktykkelse (ThCcAB) og gennemsnitlig tykkelse, når alle blottede områder tælles som 0 mm brusktykkelse (ThCtAB). Ændringer blev beregnet for de mediale og laterale femorotibiale kompartmenter (MFTC/LFTC) ved at opsummere værdierne for henholdsvis den mediale tibia og femur og den laterale tibia og femur ved baseline og opfølgning (17, 18).

Derudover blev fem subregioner (central, intern, ekstern, anterior, posterior) bestemt baseret på det subchondrale knogleområde (tAB) i skinnebenet, hvor den centrale subregion optager 20% af det totale subchondrale knogleareal (7). Det centrale tibiale område blev defineret af en vinkelret cylinder omkring tyngdepunktet af det tibiale subchondrale knogleområde med diametrene tilpasset dens individuelle form (7). Da de vægtbærende lårbenskondyler er begrænset i anterior-posterior ekstension (femoral trochlea anterior og posterior femoral condyle posteriort), blev de opdelt i henholdsvis et centralt, internt og eksternt strimmellignende område af interesse, der hver optager 33,3 % af subkondralt knogleområde (7). Brusktykkelse (ThCtAB) blev bestemt i alle underregioner.

Kvantitativ MR: T2-mapping Til beregning af T2 afslapningstid en fedtmættet Multislice-Multiecho Turbo-Spin-Echo-sequence (MSME) (TR 3000ms / TE 13,2ms / 8 ekkoer, ekkoafstand 13,2ms / Båndbredde (BHz) 1300ms interleaved acquisition) og en 3D T1-w hurtig lav vinkel shot (FLASH) sekvens med selektiv vand excitation (TR 14,2ms / TE 7,2ms / FA 15° / BW 130Hz) med identisk position og rumlig opløsning blev erhvervet (19) i koronal fly ved baseline og 6, 12 og 24 uger efter. Begge sekvenser blev rettet mod midten af ​​knæleddet med en opløsning på 0,6² x 3 mm³ (256² matrix interpoleret til 512²) og et synsfelt på 16 cm. FLASH-sekvensen bruges til brusksegmentering (19-21) og bliver derefter overlejret på T2-kortet for at beregne brusk-T2-værdierne. Optagelsestid for FLASH-sekvensen var 2 min 55 sek., for MSME-sekvensen 12 min 48 sek. Interaktiv segmentering og 3D-rekonstruktion (15) af tibiale bruskplader blev udført fortløbende.