Ácido hialurónico intraarticular en artrosis de rodilla leve a moderada (Ostenil)

Introducción:

El tratamiento médico de la artrosis de rodilla (OA) realizando un tratamiento intraarticular con ácido hialurónico (HA) ha ganado recientemente una mayor aceptación. La eficacia de HA en cuanto a la mejora del dolor y la función, también en comparación con el placebo, ha sido demostrada por estudios clínicos e in vitro. Sin embargo, la mayoría de los estudios in vivo se basan en el bienestar del paciente, las puntuaciones clínicas y las radiografías simples, que, sin embargo, no han demostrado ser una forma eficaz de controlar la progresión de la OA ni de analizar el efecto de la HA en los cambios del cartílago (1, 2).

Recientemente, la RM ha adquirido una importancia cada vez mayor como modalidad de imagen para evaluar los cambios del cartílago en general, pero especialmente en relación con los cambios degenerativos en el caso de la OA. Se utilizaron estudios de resonancia magnética cuantitativa (qMRI) para evaluar el volumen y el grosor del cartílago en pacientes con OA. En un estudio longitudinal Eckstein et al. (3) encontraron una pérdida anual aproximada de cartílago entre 4 a 6%. Además, el efecto del tratamiento sobre los parámetros morfológicos puede evaluarse objetivamente in vivo, lo que hasta ahora ha sido la principal limitación del proceso de validación de la terapia farmacológica en la OA. Sin embargo, hasta ahora solo tres estudios en la literatura reciente han utilizado la resonancia magnética para evaluar el efecto de la HA intraarticular en el cartílago articular de la articulación de la rodilla. Mientras Ozturk et al. (4) y Cubukçu et al. (5) evaluaron el cartílago articular usando una clasificación semicuantitativa solo Anandacoomarasamy et al. (6) han utilizado técnicas validadas para evaluar cuantitativamente los defectos del cartílago y el volumen del cartílago durante un período de seguimiento de seis meses. Los análisis publicados hasta ahora se han centrado en placas de cartílago completas, aunque es probable que ciertas subregiones de estas placas se vean más afectadas por la pérdida de cartílago que otras. Wirth et al. (7) demostraron que la pérdida de cartílago se puede medir en subregiones (es decir, central, interna, externa) de las placas de cartílago femoro-tibial, lo que permite una visión adicional de la distribución espacial de la pérdida de tejido a lo largo de las placas de cartílago en OA (7, 8 ). Suponiendo que el cartílago no se pierda de manera homogénea en las placas, este enfoque puede usarse para identificar subregiones con una mayor tasa y sensibilidad al cambio, lo que puede, a su vez, permitir una reducción del tamaño de la muestra y de los períodos de seguimiento en los estudios clínicos. capaz de demostrar los efectos modificadores de la estructura de los compuestos farmacéuticos sobre la progresión de la enfermedad (7-9).

El tiempo de relajación T2, otro parámetro cuantitativo basado en MRI, por otro lado es sensible a la hidratación del tejido y las propiedades organizativas de la matriz de fibra de colágeno. Por lo tanto, se considera que refleja aspectos compositivos y arquitectónicos como un parámetro sustituto de la calidad de la matriz del cartílago en la degeneración del cartílago (10). En la OA leve de rodilla, los valores medios de T2 del cartílago, la desviación estándar y la entropía aumentaron, lo que indica que en la OA leve los valores de T2 no solo están elevados sino que también son más heterogéneos en comparación con el cartílago sano (11). En general, se supone que los cambios en el volumen y el grosor del cartílago aparecen más tarde y también pueden ocurrir a un ritmo más lento que los cambios T2 del cartílago en la OA. Por lo tanto, las propiedades de relajación T2 del cartílago pueden ser útiles como parámetros no invasivos para analizar el impacto de la AH, especialmente con respecto a los períodos de seguimiento disponibles, en la mayoría de los casos, relativamente cortos.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del ácido hialurónico intraarticular en el resultado clínico y en los cambios volumétricos (incluidas las subregiones) y basados ​​en la relajación T2 del cartílago articular en pacientes con artrosis de rodilla moderada.

Material y métodos Pacientes Se inscribieron 34 pacientes con un rango de edad de 40 a 64 años (media de 48 ± 9 años) que presentaban antecedentes clínicos de OA leve a moderada, artrosis unilateral de rodilla en el momento de la inclusión. Todos los pacientes fueron remitidos por cirujanos ortopédicos visitantes y presentaron OA grado II de la articulación de la rodilla confirmada radiológicamente según el sistema de clasificación de Kellgren-Lawrence (12).

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) inyecciones intraarticulares en la rodilla afectada, b) aplicación oral de glucosamina y sulfato de condroitina durante los últimos 6 meses antes del comienzo del estudio, c) derrame articular de rodilla clínicamente significativo o d) si la articulación de rodilla se sabía o se sospechaba que había infección y/o había traumatismo u otras condiciones específicas como neoplasia, diabetes mellitus, osteonecrosis, que podrían interferir potencialmente con la finalización del ensayo. Otro criterio de exclusión fue la artritis reumatoide conocida o cualquier otra artritis inflamatoria diagnosticada según los criterios del American College of Rheumatology.

Diseño del estudio El estudio se realizó de forma prospectiva, aleatorizada y con un seguimiento de 6 meses. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo que recibió tratamiento con 2 ml de hialuronato de sodio (HA; PM 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica) o al grupo sin tratamiento. El grupo de tratamiento (n=17) recibió tratamiento semanal con una inyección intraarticular de HA durante las primeras cinco semanas en los días 0, 7, 14, 21 y 28 (ver Tabla 1). Cualquier tratamiento previo con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tuvo que suspenderse 7 días antes de que comenzara el estudio, mientras que se permitió la fisioterapia concomitante. Los pacientes fueron retirados del estudio si ocurrieron reacciones graves a las inyecciones o si hubo evidencia de una infección activa de la articulación inyectada en cualquier momento durante el período de estudio.

Evaluaciones clínicas Para determinar la eficacia clínica de la terapia con HA, todos los pacientes fueron evaluados clínicamente antes de la primera inyección (línea de base) y después de 6, 12 y 24 semanas (Tabla 1). La evaluación clínica comprendió la escala analógica visual del dolor (EVA) autoinformada y el índice de osteoartritis de la Universidad de Western Ontario y McMaster (WOMAC) que evaluó las tres dimensiones del dolor, la función y la rigidez articular en la artrosis de rodilla. Además, se midió la función física y la puntuación global del paciente y del médico. También se evaluó el índice de masa corporal (IMC).

RM cuantitativa: parámetros volumétricos Se obtuvo una secuencia FLASH Waterexcitation (WE) 3D potenciada en T1 de alta resolución con un grosor de 1,5 mm y una resolución en el plano de 0,31 mm x 0,31 mm para cada paciente al inicio del estudio y 24 semanas después en un 1,5 Escáner Tesla MR que utiliza una bobina de rodilla polarizada circularmente dedicada (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania). Este protocolo ha sido validado para la evaluación cuantitativa de la morfología del cartílago (3, 13-15). Se adquirieron imágenes coronales para el compartimiento femoro-tibial e imágenes transversales para evaluar el cartílago rotuliano.

Los datos de RM se enviaron al centro de análisis de imágenes, se controló la calidad y se convirtieron a un formato patentado (Chondrometrics GmbH, Ainring, Alemania). Las imágenes fueron leídas en pares en un modo cegado al orden de adquisición. Las placas de cartílago de la rótula (P), el fémur medial central (que soporta peso) (cMF), el fémur lateral central (cLF), la tibia medial (MT) y la tibia lateral (LT) se cuantificaron como se describió anteriormente utilizando un digital 3D. algoritmo de posprocesamiento utilizando el software dedicado Chondrometrics Works (16). En las imágenes coronales, cMF y cLF comenzaron anteriormente en la primera partición con interrupción por el hueso subcondral de la tróclea divergente hacia los cóndilos femorales. Posteriormente se identificó el último tabique que muestra la estructura circular de los cóndilos femorales posteriores (hueso central con cartílago circundante). La partición ubicada al 60% (2/3) entre el punto de referencia anterior y posterior fue la más posterior para ser incluida en el cMF y cLF. El control de calidad de todas las segmentaciones de cada conjunto de datos fue realizado por una sola persona (FE). Se utilizó un software patentado para determinar el volumen del cartílago (VC), el área total del hueso subcondral (tAB) y la parte del tAB cubierta con cartílago (cAB), el grosor medio del cartílago (ThCcAB) y el grosor medio al contar todas las áreas desnudas como 0 mm espesor del cartílago (ThCtAB). Los cambios se calcularon para los compartimentos femorotibiales medial y lateral (MFTC/LFTC) sumando los valores de la tibia y el fémur mediales, y la tibia y el fémur laterales, respectivamente, al inicio y durante el seguimiento (17, 18).

Además, se determinaron cinco subregiones (central, interna, externa, anterior, posterior) en función del área del hueso subcondral (tAB) en la tibia, con la subregión central ocupando el 20 % del área total del hueso subcondral (7). La región tibial central se definió mediante un cilindro perpendicular alrededor del centro de gravedad del área del hueso subcondral tibial, adaptándose los diámetros a su forma individual (7). Dado que los cóndilos femorales que soportan peso tienen una extensión anteroposterior limitada (tróclea femoral en la parte anterior y cóndilo femoral posterior en la parte posterior), se dividieron en una región de interés central, interna y externa, respectivamente, cada una de las cuales ocupaba el 33,3 % de la superficie. zona del hueso subcondral (7). Se determinó el grosor del cartílago (ThCtAB) en todas las subregiones.

MRI cuantitativa: mapeo T2 Para el cálculo del tiempo de relajación T2, una secuencia Turbo-Spin-Echo Multislice-Multiecho (MSME) saturada de grasa (TR 3000ms / TE 13.2ms / 8 ecos, espaciado entre ecos 13.2ms / Ancho de banda (BW) 130Hz / adquisición intercalada) y una secuencia 3D T1-w de ángulo bajo rápido (FLASH) con excitación de agua selectiva (TR 14.2ms / TE 7.2ms / FA 15° / BW 130Hz) con idéntica posición y resolución espacial fueron adquiridas (19) en coronal avión al inicio y 6, 12 y 24 semanas después. Ambas secuencias fueron dirigidas al centro de la articulación de la rodilla con una resolución de 0,6² x 3 mm³ (matriz de 256² interpolada a 512²) y un campo de visión de 16 cm. La secuencia FLASH se utiliza para la segmentación del cartílago (19-21) y luego se superpone al mapa T2 para calcular los valores T2 del cartílago. El tiempo de adquisición para la secuencia FLASH fue de 2 min 55 s, para la secuencia MSME de 12 min 48 s. La segmentación interactiva y la reconstrucción 3D (15) de las placas de cartílago tibial se realizaron consecutivamente.