Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты при остеоартрозе коленного сустава легкой и средней степени тяжести (Ostenil)

Вступление:

В последнее время более широкое распространение получило медикаментозное лечение остеоартрита коленного сустава (ОА) путем внутрисуставного лечения гиалуроновой кислотой (ГК). Эффективность ГК в отношении улучшения боли и улучшения функции, в том числе по сравнению с плацебо, была показана в лабораторных и клинических исследованиях. Тем не менее, большинство исследований in vivo основаны на самочувствии пациентов, клинических оценках и простых рентгенограммах, которые, однако, не являются эффективным способом мониторинга прогрессирования ОА или анализа влияния ГК на изменения хряща (1, 2).

В последнее время МРТ приобретает все большее значение как метод визуализации для оценки изменений хряща в целом, но особенно в отношении дегенеративных изменений в случае ОА. Количественные исследования МРТ (qMRI) использовались для оценки объема и толщины хряща у пациентов с ОА. В лонгитюдном исследовании Eckstein et al. (3) обнаружили приблизительную ежегодную потерю хряща от 4 до 6%. Более того, влияние лечения на морфологические параметры можно объективно оценить in vivo, что до сих пор было основным ограничением процесса валидации лекарственной терапии при ОА. Однако до сих пор только три исследования в современной литературе использовали МРТ для оценки влияния внутрисуставного ГК на суставной хрящ коленного сустава. В то время как Озтюрк и соавт. (4) и Cubukçu et al. (5) оценили суставной хрящ, используя только полуколичественную оценку Anandacoomarasamy et al. (6) использовали проверенные методы для количественной оценки дефектов хряща и объема хряща в течение периода наблюдения в шесть месяцев. Опубликованные до сих пор анализы были сосредоточены на целых хрящевых пластинах, хотя вполне вероятно, что некоторые субрегионы этих пластин сильнее затронуты потерей хряща, чем другие. Вирт и др. (7) продемонстрировали, что потерю хряща можно измерить в субрегионах (т. е. в центральной, внутренней, внешней) пластинок бедренно-большеберцового хряща, что позволяет получить дополнительное представление о пространственном распределении потери ткани по всем пластинам хряща при ОА (7, 8). ). Предполагая, что хрящ утрачен неравномерно на всех пластинах, этот подход можно использовать для выявления субрегионов с более высокой скоростью и чувствительностью к изменениям, что, в свою очередь, может позволить уменьшить размер выборки и периоды наблюдения в клинических исследованиях. способны продемонстрировать структурно-модифицирующие эффекты фармацевтических соединений на прогрессирование заболевания (7-9).

Время релаксации T2, еще один количественный параметр, основанный на МРТ, с другой стороны, чувствителен к гидратации ткани и организационным свойствам матрицы коллагеновых волокон. Таким образом, считается, что он отражает композиционные и архитектурные аспекты как суррогатный параметр качества хрящевой матрицы при дегенерации хряща (10). При легком ОА коленного сустава средние значения Т2 хряща, стандартное отклонение и энтропия были увеличены, что указывает на то, что при легком ОА значения Т2 не только повышены, но и более гетерогенны по сравнению со здоровым хрящом (11). Обычно предполагается, что изменения объема и толщины хряща появляются позже и могут происходить медленнее, чем изменения хряща Т2 при ОА. Следовательно, релаксационные свойства Т2 хряща могут быть полезны в качестве неинвазивных параметров для анализа воздействия ГК, особенно в отношении - в большинстве случаев - относительно коротких доступных периодов наблюдения.

Поэтому целью данного исследования было оценить влияние внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты на клинический исход, а также на объемные (включая субрегионы) и релаксационные Т2 изменения суставного хряща у пациентов с ОА коленного сустава средней степени тяжести.

Материалы и методы Пациенты. В исследование были включены 34 пациента в возрасте от 40 до 64 лет (в среднем 48 ± 9 лет) с анамнезом ОА легкой и средней степени тяжести и односторонним остеоартрозом коленного сустава на момент включения. Все пациенты были направлены от посещающих хирургов-ортопедов и имели ОА II степени коленного сустава, рентгенологически подтвержденный по шкале Келлгрена-Лоуренса (12).

Критерии исключения были следующими: а) внутрисуставные инъекции в пораженный коленный сустав, б) пероральное применение глюкозамина и хондроитинсульфата в течение последних 6 месяцев до начала исследования, в) клинически значимый выпот в коленном суставе или г) если коленный сустав была известна или подозревалась инфекция и/или имелись травма или другие специфические состояния, такие как новообразования, сахарный диабет, остеонекроз, которые потенциально могли помешать завершению исследования. Другим критерием исключения был известный ревматоидный артрит или любой другой воспалительный артрит, диагностированный по критериям Американской коллегии ревматологов.

Дизайн исследования Исследование проводилось проспективным рандомизированным методом с последующим 6-месячным периодом наблюдения. Пациенты были случайным образом распределены либо в группу, получавшую лечение 2 мл Na-гиалуроната (HA; молекулярная масса 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica), либо в группу без лечения. Лечебную группу (n=17) еженедельно лечили внутрисуставной инъекцией ГК в течение первых пяти недель на 0, 7, 14, 21 и 28 день (см. Таблицу 1). Любое предварительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) должно было быть прекращено за 7 дней до начала исследования, тогда как сопутствующая физиотерапия была разрешена. Пациентов исключали из исследования, если возникали тяжелые реакции на инъекции или если в любое время в течение периода исследования были признаки активной инфекции инъецированного сустава.

Клинические оценки Для определения клинической эффективности терапии ГК все пациенты были клинически обследованы до первой инъекции (базовый уровень) и через 6, 12 и 24 недели (таблица 1). Клиническая оценка включала самооценку визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) и индекс остеоартрита Университета Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), оценивающий по трем параметрам боль, функцию и тугоподвижность суставов при ОА коленного сустава. Кроме того, были измерены физическая функция и пациент, а также общий балл врача. Также оценивался индекс массы тела (ИМТ).

Количественные МРТ: объемные параметры. Трехмерная Т1-взвешенная последовательность водного возбуждения (FLASH) с высоким разрешением толщиной 1,5 мм и разрешением в плоскости 0,31 мм x 0,31 мм была получена для каждого пациента в начале исследования и через 24 недели после 1,5 МР-сканер Tesla с использованием специальной коленной катушки с круговой поляризацией (Siemens Medical Solutions, Эрланген, Германия). Этот протокол был утвержден для количественной оценки морфологии хряща (3, 13-15). Были получены коронарные изображения бедренно-большеберцового отдела и поперечные изображения для оценки хряща надколенника.

Данные МРТ были отправлены в центр анализа изображений, проверены на качество и преобразованы в собственный формат (Chondrometrics GmbH, Айнринг, Германия). Изображения считывались парами в слепом порядке получения. Хрящевые пластины надколенника (P), центральной (несущей нагрузку) медиальной бедренной кости (cMF), центрально-латеральной бедренной кости (cLF), медиальной большеберцовой кости (MT) и латеральной большеберцовой кости (LT) количественно определяли, как описано ранее, с использованием трехмерного цифрового алгоритм постобработки с использованием специального программного обеспечения Chondrometrics Works (16). На коронарных изображениях cMF и cLF начинались спереди от первой перегородки с прерыванием субхондральной костью расходящегося блока в мыщелки бедренной кости. Сзади была идентифицирована последняя перегородка, показывающая круглую структуру задних мыщелков бедра (центральная кость с окружающим хрящом). Перегородка, расположенная на расстоянии 60% (2/3) между передним и задним ориентиром, была самой задней, которая включалась в cMF и cLF. Контроль качества всех сегментаций каждого набора данных осуществлялся одним человеком (FE). С помощью собственного программного обеспечения определяли объем хряща (VC), общую площадь субхондральной кости (tAB) и часть tAB, покрытую хрящом (cAB), среднюю толщину хряща (ThCcAB) и среднюю толщину при подсчете всех оголенных участков за 0 мм. толщина хряща (ThCtAB). Изменения были рассчитаны для медиального и латерального бедренно-большеберцового отделов (MFTC/LFTC) путем суммирования значений медиальных большеберцовой и бедренной костей, а также латеральных большеберцовой и бедренной костей, соответственно, в исходном состоянии и при последующем наблюдении (17, 18).

Кроме того, пять субрегионов (центральная, внутренняя, внешняя, передняя, ​​задняя) были определены на основе площади субхондральной кости (tAB) в большеберцовой кости, при этом центральная субобласть занимала 20% от общей площади субхондральной кости (7). Центральная большеберцовая область определялась перпендикулярным цилиндром вокруг центра тяжести области большеберцовой субхондральной кости с адаптацией диаметров к ее индивидуальной форме (7). Поскольку несущие мыщелки бедренной кости ограничены в передне-заднем направлении (блок бедренной кости спереди и задний мыщелок бедренной кости сзади), они были разделены на центральную, внутреннюю и наружную полосовидные области интереса соответственно, каждая из которых занимала 33,3% площади поверхности тела. область субхондральной кости (7). Толщина хряща (ThCtAB) определялась во всех субрегионах.

Количественная МРТ: T2-Mapping Для расчета времени релаксации T2 используется насыщенная жиром Multislice-Multiecho Turbo-Spin-Echo-Sequence (MSME) (TR 3000 мс / TE 13,2 мс / 8 эхо-сигналов, расстояние между эхо-сигналами 13,2 мс / полоса пропускания (BW) 130 Гц / с чередованием) и 3D T1-w быстрая съемка под малым углом (FLASH) с селективным возбуждением воды (TR 14,2 мс / TE 7,2 мс / FA 15° / BW 130 Гц) с идентичным положением и пространственным разрешением были получены (19) в коронарной плоскости в начале исследования и через 6, 12 и 24 недели после. Обе последовательности были направлены в центр коленного сустава с разрешением 0,6² x 3 мм³ (матрица 256², интерполированная до 512²) и полем зрения 16 см. Последовательность FLASH используется для сегментации хряща (19-21), затем накладывается на карту T2 для расчета значений T2 хряща. Время сбора для FLASH-последовательности составило 2 мин 55 с, для MSME-последовательности 12 мин 48 с. Интерактивная сегментация и 3D-реконструкция (15) пластин большеберцового хряща были выполнены последовательно.