Intraartikulární kyselina hyaluronová u mírné až středně těžké osteoartrózy kolene (Ostenil)

Úvod:

Medikamentózní léčba osteoartrózy kolene (OA provádějící intraartikulární léčbu kyselinou hyaluronovou (HA) se v poslední době stala široce akceptovanou. Účinnost HA ohledně zlepšení bolesti a funkce – také ve srovnání s placebem – byla prokázána in vitro a klinickými studiemi. Většina studií in vivo je však založena na zdravotním stavu pacienta, klinickém skóre a prostém rentgenovém snímku, u nichž se však ukázalo, že nejsou ani účinným způsobem sledování progrese OA, ani analyzují účinek HA na změny chrupavky (1, 2).

V poslední době nabývá MRI na významu jako zobrazovací modalita pro hodnocení změn chrupavky obecně, ale zejména pokud jde o degenerativní změny v případě OA. K hodnocení objemu a tloušťky chrupavky u pacientů s OA byly použity kvantitativní MRI (qMRI) studie. V longitudinální studii Eckstein et al. (3) zjistili přibližnou roční ztrátu chrupavky mezi 4 až 6 %. Vliv léčby na morfologické parametry lze navíc objektivně hodnotit in vivo, což bylo doposud hlavní omezení validačního procesu farmakoterapie u OA. Doposud však pouze tři studie v nedávné literatuře používaly MRI k hodnocení účinku intraartikulární HA na kloubní chrupavku kolenního kloubu. Zatímco Ozturk a spol. (4) a Cubukçu a kol. (5) hodnotili kloubní chrupavku pouze pomocí semikvantitativního gradingu Anandacoomarasamy et al. (6) použili ověřené techniky ke kvantitativnímu hodnocení defektů chrupavky a objemu chrupavky po dobu sledování šesti měsíců. Dosud publikované analýzy se soustředily na celé chrupavkové ploténky, i když je pravděpodobné, že určité podoblasti těchto plotének jsou ztrátou chrupavky postiženy silněji než jiné. Wirth a kol. (7) prokázali, že ztrátu chrupavky lze měřit v subregionech (tj. centrální, vnitřní, vnější) femoro-tibiálních chrupavkových destiček, což umožňuje další pohled na prostorovou distribuci ztráty tkáně v chrupavčitých destičkách u OA (7, 8 ). Za předpokladu, že chrupavka není homogenně ztracena v destičkách, lze tento přístup použít k identifikaci podoblastí s vyšší rychlostí a citlivostí na změny, což může naopak umožnit snížení velikosti vzorku a období sledování v klinických studiích. schopni prokázat strukturně modifikující účinky farmaceutických sloučenin na progresi onemocnění (7-9).

Relaxační čas T2, další kvantitativní parametr založený na MRI, je na druhé straně citlivý na hydrataci tkání a organizační vlastnosti matrice kolagenových vláken. Má se tedy za to, že odráží kompoziční a architektonické aspekty jako náhradní parametr kvality matrice chrupavky při degeneraci chrupavky (10). U mírné OA kolena byly průměrné hodnoty T2 chrupavky, směrodatná odchylka a entropie zvýšeny, což ukazuje, že u mírné OA jsou hodnoty T2 nejen zvýšené, ale jsou také více heterogenní ve srovnání se zdravou chrupavkou (11). Obecně se předpokládá, že změny objemu a tloušťky chrupavky se objevují později a mohou také probíhat pomaleji než změny T2 chrupavky u OA. T2 relaxační vlastnosti chrupavky tedy mohou být užitečné jako neinvazivní parametry pro analýzu dopadu HA, zejména s ohledem na - ve většině případů - relativně krátká dostupná období sledování.

Cílem této studie proto bylo posoudit vliv intraartikulární kyseliny hyaluronové na klinický výsledek a na objemové (včetně subregionů) a T2 relaxační změny kloubní chrupavky u pacientů se středně těžkou OA kolena.

Materiál a metody Pacienti Do studie bylo zařazeno 34 pacientů ve věku 40 - 64 let (průměr 48 ± 9 let) s klinickou anamnézou mírné až středně těžké OA, jednostranné osteoartrózy kolene v době zařazení. Všichni pacienti byli odesláni od navštěvujících ortopedů a byla jim předložena OA II. stupně kolenního kloubu radiologicky potvrzená podle Kellgren-Lawrence grading systému [12].

Kritéria vyloučení byla následující: a) intraartikulární injekce do postiženého kolena, b) perorální aplikace glukosaminu a chondroitin sulfátu během posledních 6 měsíců před začátkem studie, c) klinicky významný výpotek z kolenního kloubu nebo d) pokud kolenní kloub byla známa infekce nebo podezření na ni a/nebo bylo přítomno trauma nebo jiné specifické stavy, jako je novotvar, diabetes mellitus, osteonekróza, které by mohly potenciálně narušit dokončení studie. Dalším vylučovacím kritériem byla známá revmatoidní artritida nebo jakákoli jiná zánětlivá artritida diagnostikovaná podle kritérií American College of Rheumatology.

Uspořádání studie Studie byla provedena prospektivním, randomizovaným způsobem s obdobím sledování 6 měsíců. Pacienti byli náhodně rozděleni buď do skupiny, která dostávala léčbu 2 ml Na-Hyaluronátu (HA; MW 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica) nebo do skupiny bez léčby. Léčebná skupina (n=17) byla týdně léčena intraartikulární injekcí HA během prvních pěti týdnů v den 0, 7, 14, 21 a 28 (viz tabulka 1). Jakákoli předléčba nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) musela být přerušena 7 dní před zahájením studie, zatímco souběžná fyzioterapie byla povolena. Pacienti byli ze studie vyřazeni, pokud se objevily závažné reakce na injekce nebo pokud existoval důkaz o aktivní infekci injikovaného kloubu kdykoli během období studie.

Klinická hodnocení Ke stanovení klinické účinnosti terapie HA byli všichni pacienti klinicky hodnoceni před první injekcí (základní hodnota) a po 6, 12 a 24 týdnech (tabulka 1). Klinické hodnocení zahrnovalo self-reported visual analog pain scale (VAS) a Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) hodnotící tři dimenze bolesti, funkce a ztuhlosti kloubů u OA kolena. Dále byly měřeny fyzické funkce a celkové skóre pacienta a lékaře. Hodnotil se také index tělesné hmotnosti (BMI).

Kvantitativní MRI: Volumetrické parametry Sekvence 3D T1-vážené FLASH Waterexcitation (WE) s vysokým rozlišením s tloušťkou 1,5 mm a rozlišením v rovině 0,31 mm x 0,31 mm byla získána pro každého pacienta na začátku a 24 týdnů poté na 1,5 Tesla MR-skener využívající vyhrazenou kruhově polarizovanou kolenní cívku (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Německo). Tento protokol byl validován pro kvantitativní hodnocení morfologie chrupavky (3, 13-15). Byly pořízeny koronální snímky pro femoro-tibiální kompartiment a příčné snímky pro posouzení čéškové chrupavky.

Data MR byla odeslána do centra analýzy obrazu, kontrolována kvalita a převedena do proprietárního formátu (Chondrometrics GmbH, Ainring, Německo). Snímky byly čteny ve dvojicích způsobem slepého pořadí akvizice. Chrupavkové destičky čéšky (P), centrálního (nesoucího) mediálního femuru (cMF), centrálního laterálního femuru (cLF), mediální tibie (MT) a laterální tibie (LT) byly kvantifikovány, jak bylo popsáno dříve, pomocí 3D digitálního algoritmus následného zpracování pomocí specializovaného softwaru Chondrometrics Works (16). Na koronálních snímcích začaly cMF a cLF vpředu na první partici s přerušením subchondrální kosti divergující trochley do kondylů femuru. Zezadu byla identifikována poslední přepážka zobrazující kruhovou strukturu zadních kondylů femuru (centrální kost s okolní chrupavkou). Přepážka umístěná na 60 % (2/3) mezi předním a zadním orientačním bodem byla nejzadnější, která byla zahrnuta do cMF a cLF. Kontrola kvality všech segmentací každého datového souboru byla prováděna jednou osobou (FE). Proprietární software byl použit ke stanovení objemu chrupavky (VC), celkové plochy subchondrální kosti (tAB) a části tAB pokryté chrupavkou (cAB), střední tloušťky chrupavky (ThCcAB) a střední tloušťky, když byly všechny obnažené plochy počítány jako 0 mm tloušťka chrupavky (ThCtAB). Změny byly vypočítány pro mediální a laterální femorotibiální kompartment (MFTC/LFTC) sečtením hodnot střední tibie a femuru, respektive laterální tibie a femuru na začátku a při sledování (17, 18).

Navíc bylo stanoveno pět podoblastí (centrální, vnitřní, vnější, přední, zadní) na základě oblasti subchondrální kosti (tAB) v tibii, přičemž centrální podoblast zabírala 20 % celkové oblasti subchondrální kosti (7). Centrální tibiální oblast byla definována kolmým válcem kolem těžiště oblasti tibiální subchondrální kosti s průměry přizpůsobenými jejímu individuálnímu tvaru (7). Vzhledem k tomu, že zátěžové kondyly femuru jsou omezeny v předozadním prodloužení (trochlea femuru vpředu a zadní kondyly femuru vzadu), byly rozděleny do středové, vnitřní a vnější oblasti, která je předmětem zájmu, přičemž každá zabírá 33,3 % plochy. oblast subchondrální kosti (7). Tloušťka chrupavky (ThCtAB) byla stanovena ve všech subregionech.

Kvantitativní MRI: T2-Mapping Pro výpočet T2 relaxační doby tukem nasycená Multislice-Multiecho Turbo-Spin-Echo-sekvence (MSME) (TR 3000 ms / TE 13,2 ms / 8 ech, rozestup ozvěny 13,2 ms / šířka pásma 130 Hz / BW) prokládaná akvizice) a sekvence 3D T1-w rychlého záběru z nízkého úhlu (FLASH) se selektivním vodním buzením (TR 14,2 ms / TE 7,2 ms / FA 15° / BW 130 Hz) s identickou polohou a prostorovým rozlišením byly získány (19) v koronálním rovině na začátku a 6, 12 a 24 týdnů poté. Obě sekvence byly nasměrovány do středu kolenního kloubu s rozlišením 0,6² x 3 mm³ (256² matrice interpolovaná na 512²) a zorným polem 16 cm. FLASH sekvence se používá pro segmentaci chrupavky (19-21), poté je superponována na mapu T2 pro výpočet hodnot T2 chrupavky. Doba akvizice pro FLASH-sekvenci byla 2 min 55 sec, pro MSME-sekvenci 12 min 48 sec. Postupně byla provedena interaktivní segmentace a 3D rekonstrukce (15) tibiálních chrupavek.