Nivelensisäinen hyaluronihappo lievässä tai kohtalaisessa polven nivelrikkossa (Ostenil)

Esittely:

Polven nivelrikon lääketieteellinen hoito (OA, joka suorittaa nivelensisäistä hoitoa hyaluronihapolla (HA)) on viime aikoina yleistynyt. HA:n tehokkuus kivun ja toiminnan parantamisessa - myös lumelääkkeeseen verrattuna - on osoitettu in vitro ja kliinisissä tutkimuksissa. Useimmat in vivo -tutkimukset perustuvat kuitenkin potilaan hyvinvointiin, kliinisiin pisteisiin ja tavallisiin röntgenkuviin, joiden ei kuitenkaan ole osoitettu olevan tehokas tapa seurata OA:n etenemistä eivätkä analysoida HA:n vaikutusta ruston muutoksiin (1, 2).

Viime aikoina magneettikuvaus on noussut yhä tärkeämmäksi kuvantamismenetelmänä rustomuutosten arvioinnissa yleensä, mutta erityisesti mitä tulee rappeutuviin muutoksiin OA:n tapauksessa. Kvantitatiivisia MRI-tutkimuksia (qMRI) käytettiin arvioimaan ruston tilavuutta ja paksuutta potilailla, joilla oli OA. Pitkittäistutkimuksessa Eckstein et al. (3) havaitsi arviolta 4-6 % vuotuisen ruston menetyksen. Lisäksi hoidon vaikutusta morfologisiin parametreihin voidaan arvioida objektiivisesti in vivo, mikä on tähän mennessä ollut suurin rajoitus OA:n lääkehoidon validointiprosessissa. Kuitenkin tähän mennessä vain kolme viimeaikaisen kirjallisuuden tutkimuksessa on käyttänyt MRI:tä arvioimaan nivelensisäisen HA:n vaikutusta polvinivelen nivelrustoon. Vaikka Ozturk et ai. (4) ja Cubukçu et ai. (5) arvioi nivelrustoa käyttämällä vain semikvantitatiivista luokittelua Anandacoomarasamy et ai. (6) ovat käyttäneet validoituja tekniikoita arvioidakseen rustovaurioita ja ruston tilavuutta kvantitatiivisesti kuuden kuukauden seurantajakson ajan. Tähän mennessä julkaistut analyysit ovat keskittyneet kokonaisiin rustolevyihin, vaikka on todennäköistä, että näiden levyjen tietyt osa-alueet vaikuttavat rustohäviöstä voimakkaammin kuin toiset. Wirth et ai. (7) osoittivat, että ruston menetys voidaan mitata femoro-tibia rustolevyjen osa-alueilla (eli keski-, sisä-, ulkopuolinen), mikä mahdollistaa lisänäkemyksen kudoshäviön alueellisesta jakautumisesta koko OA:n rustolevyissä (7, 8). ). Olettaen, että rusto ei häviä tasaisesti kaikkialla levyissä, tätä lähestymistapaa voidaan käyttää sellaisten osa-alueiden tunnistamiseen, joilla on suurempi muutosnopeus ja herkkyys sille, mikä voi puolestaan ​​​​mahdollistaa näytekoon pienentämisen ja seurantajaksojen kliinisissä tutkimuksissa. pystyvät osoittamaan farmaseuttisten yhdisteiden rakennetta muuttavat vaikutukset taudin etenemiseen (7-9).

Toisaalta T2-relaksaatioaika, toinen MRI-pohjainen kvantitatiivinen parametri, on herkkä kudoksen hydraatiolle ja kollageenikuitumatriisin organisatorisille ominaisuuksille. Sen katsotaan siten heijastavan koostumus- ja arkkitehtonisia näkökohtia ruston matriisin laadun korvikeparametrina ruston rappeutumisessa (10). Polven lievässä OA:ssa keskimääräiset ruston T2-arvot, keskihajonta ja entropia kasvoivat, mikä osoittaa, että lievässä polven OA:ssa T2-arvot eivät ole vain kohonneita, vaan ovat myös heterogeenisempia verrattuna terveeseen rustoon (11). Yleisesti oletetaan, että muutokset ruston tilavuudessa ja paksuudessa ilmenevät myöhemmin ja voivat myös tapahtua hitaammin kuin ruston T2-muutokset OA:ssa. Tästä syystä ruston T2-relaksaatio-ominaisuudet voivat olla hyödyllisiä ei-invasiivisina parametreina analysoitaessa HA:n vaikutusta, erityisesti mitä tulee - useimmissa tapauksissa - suhteellisen lyhyisiin käytettävissä oleviin seuranta-aikaan.

Tästä syystä tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida nivelensisäisen hyaluronihapon vaikutusta kliinisiin tuloksiin ja nivelruston volyymiin (mukaan lukien osa-alueet) ja T2-relaksaatioon perustuviin muutoksiin potilailla, joilla on kohtalainen polven OA.

Materiaali ja menetelmät Potilaat Mukaan otettiin 34 potilasta, joiden ikä vaihteli 40-64 vuotta (keskiarvo 48 ± 9 vuotta), joilla oli kliininen lievä tai keskivaikea nivelrikko, polven yksipuolinen nivelrikko sisällyttämishetkellä. Kaikki potilaat lähetettiin vierailevilta ortopedilta ja heille esitettiin polvinivelen OA-aste II, joka oli radiologisesti varmistettu Kellgren-Lawrencen luokitusjärjestelmän mukaisesti (12).

Poissulkemiskriteerit olivat seuraavat: a) nivelensisäiset injektiot sairaaseen polveen, b) glukosamiinin ja kondroitiinisulfaatin oraalinen antaminen viimeisen 6 kuukauden aikana ennen tutkimuksen alkua, c) kliinisesti merkittävä polviniveleffuusio tai d) jos polvinivel infektio oli tiedossa tai epäilty ja/tai vammoja tai muita erityisiä tiloja, kuten kasvainta, diabetes mellitus, osteonekroosi, oli olemassa, mikä saattaa häiritä tutkimuksen loppuun saattamista. Toinen poissulkemiskriteeri oli tunnettu nivelreuma tai mikä tahansa muu tulehduksellinen niveltulehdus, joka oli diagnosoitu American College of Rheumatology -kriteereillä.

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus suoritettiin prospektiivisella, satunnaistetulla tavalla 6 kuukauden seurantajaksolla. Potilaat jaettiin satunnaisesti joko ryhmään, joka sai hoitoa 2 ml:lla Na-Hyaluronaattia (HA; MW 1,2 x 106; Ostenil, TRB Chemedica) tai ryhmään ilman hoitoa. Hoitoryhmää (n = 17) hoidettiin viikoittain intraartikulaarisella HA-injektiolla viiden ensimmäisen viikon aikana päivinä 0, 7, 14, 21 ja 28 (katso taulukko 1). Kaikki esihoito ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID) oli lopetettava 7 päivää ennen tutkimuksen aloittamista, kun taas samanaikainen fysioterapia oli sallittu. Potilaat poistettiin tutkimuksesta, jos injektioista ilmeni vakavia reaktioita tai jos oli näyttöä injektoidun nivelen aktiivisesta infektiosta milloin tahansa tutkimusjakson aikana.

Kliiniset arvioinnit HA-hoidon kliinisen tehokkuuden määrittämiseksi kaikki potilaat arvioitiin kliinisesti ennen ensimmäistä injektiota (lähtötaso) ja 6, 12 ja 24 viikon kuluttua (taulukko 1). Kliininen arviointi käsitti itse ilmoittaman visuaalisen analogisen kipuasteikon (VAS) ja Länsi-Ontarion ja McMaster Universityn osteoartriittiindeksin (WOMAC), jotka arvioivat polven OA:n kivun, toiminnan ja nivelten jäykkyyden kolmea ulottuvuutta. Lisäksi mitattiin fyysinen toiminta ja potilaan sekä lääkärin kokonaispisteet. Myös painoindeksi (BMI) arvioitiin.

Kvantitatiivinen MRI: Volumetriset parametrit Jokaiselle potilaalle saatiin korkearesoluutioinen 3D T1 -painotettu FLASH Water excitation (WE) -sekvenssi, jonka paksuus oli 1,5 mm ja tason sisällä oleva resoluutio 0,31 mm x 0,31 mm jokaiselle potilaalle lähtötilanteessa ja 24 viikon kuluttua 1,5 Teslan MR-skanneri, jossa käytetään erillistä ympyräpolarisoitua polvikelaa (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Saksa). Tämä protokolla on validoitu ruston morfologian kvantitatiiviseen arviointiin (3, 13-15). Koronaalikuvat otettiin femoro-sääriluun osasta ja poikittaiskuvat polvilumpion ruston arvioimiseksi.

MR-tiedot lähetettiin kuvan analysointikeskukseen, laatua valvottiin ja muunnettiin omaan muotoon (Chondrometrics GmbH, Ainring, Saksa). Kuvat luettiin pareittain hankintatilauksen suhteen sokeutuneena. Polvilumpion (P), keskeisen (painoa kantavan) mediaalisen reisiluun (cMF), lateraalisen reisiluun (cLF), mediaalisen sääriluun (MT) ja lateraalisen sääriluun (LT) rustolevyt kvantifioitiin aiemmin kuvatulla tavalla 3D-digitaalilla. jälkikäsittelyalgoritmi käyttämällä erityistä Chondrometrics Works -ohjelmistoa (16). Koronaalikuvissa cMF ja cLF alkoivat etupuolelta ensimmäisestä väliseinästä, jolloin poikkeavan troklean subkondraalinen luu katkesi reisiluun niveliin. Taaksepäin tunnistettiin viimeinen väliseinä, jossa näkyy takaosan reisiluun kondyylien pyöreä rakenne (keskiluu ja sitä ympäröivä rusto). Osio, joka sijaitsee 60 %:ssa (2/3) anteriorisen ja posteriorisen maamerkin välillä, oli takimmaisin cMF:ään ja cLF:ään sisällytetty osio. Jokaisen tietojoukon kaikkien segmenttien laadunvalvonnan suoritti yksi henkilö (FE). Omaa ohjelmistoa käytettiin määrittämään ruston tilavuus (VC), subkondraalisen luun kokonaispinta-ala (tAB) ja osa ruston peittämästä tAB:sta (cAB), keskimääräinen ruston paksuus (ThCcAB) ja keskimääräinen paksuus laskettaessa kaikki karvatut alueet 0 mm:ksi. ruston paksuus (ThCtAB). Muutokset laskettiin mediaalisille ja lateraalisille femorotibialisille osastoille (MFTC/LFTC) laskemalla yhteen mediaalisen sääriluun ja reisiluun sekä lateraalisen sääriluun ja reisiluun arvot lähtötilanteessa ja seurannassa (17, 18).

Lisäksi viisi osa-aluetta (keski-, sisä-, ulko-, etu-, takaosa) määritettiin sääriluun subkondraalisen luun alueen (tAB) perusteella, ja keskusosa-alue vei 20 % koko subkondraalisen luun pinta-alasta (7). Keskisääriluun alue määritettiin kohtisuoralla sylinterillä sääriluun subkondraalisen luun alueen painopisteen ympärillä, ja halkaisijat sovitettiin sen yksilölliseen muotoon (7). Koska painoa kantavien reisiluun kondylien anterior-posterior-jatke on rajoitettu (reisiluun trochlea edessä ja posteriorinen reisiluun kondyyli takaosassa), ne jaettiin vastaavasti keskeiseen, sisäiseen ja ulkoiseen nauhamaiseen kiinnostavaan alueeseen, joista kukin oli 33,3 %. subkondraalinen luun alue (7). Ruston paksuus (ThCtAB) määritettiin kaikilla osa-alueilla.

Kvantitatiivinen MRI: T2-kartoitus T2-relaksaatioajan laskemiseen rasvakyllästetty Multislice-Multiecho Turbo-Spin-Echo-sekvenssi (MSME) (TR 3000 ms / TE 13,2 ms / 8 kaikua, kaiun väli 13,2 ms / kaistanleveys (BHz) lomitettu kuvaus) ja 3D T1-w nopea matalakulmakuvaus (FLASH) -sekvenssi selektiivisellä vesivirityksellä (TR 14,2 ms / TE 7,2 ms / FA 15° / BW 130 Hz) identtisellä sijainnilla ja spatiaalisella resoluutiolla hankittiin (19) koronaan tasossa lähtötilanteessa ja 6, 12 ja 24 viikkoa sen jälkeen. Molemmat sekvenssit suunnattiin polvinivelen keskelle resoluutiolla 0,6² x 3 mm³ (256² matriisi interpoloituna 512²:ksi) ja 16 cm:n näkökentällä. FLASH-sekvenssiä käytetään ruston segmentointiin (19-21), minkä jälkeen se asetetaan T2-kartan päälle ruston T2-arvojen laskemiseksi. FLASH-sekvenssin hankintaaika oli 2 min 55 s, MSME-sekvenssin 12 min 48 sekuntia. Sääriluun rustolevyjen interaktiivinen segmentointi ja 3D-rekonstruktio (15) suoritettiin peräkkäin.