RCT: WLE vs. NBI i øvre gastrointestinal endoskopi

Bakgrunn Det er anerkjent at gastroskopi kan gå glipp av intestinal metaplasi, dysplasi og tidlig magekreft (EGC)[1-3]. Dette kan tenkes å skyldes det faktum at EGC, så vel som premaligne forandringer, bare kan opptre som subtile slimhinneforandringer ved konvensjonell hvitt lys endoskopi (WLE) og dermed lett gå glipp av.

Kromoendoskopi har blitt brukt rutinemessig i noen sentre under øvre gastrointestinal (UGI) endoskopi i et forsøk på å forbedre slimhinnekontrast og oppdage subtile slimhinnelesjoner [4]. Dette er imidlertid ikke normen i de fleste sentre på grunn av ulempen med fargespray. Narrow band imaging (NBI) letter undersøkelsen av slimhinneoverflaten uten behov for kromoendoskopi. Det er basert på prinsippet om at lysets penetrasjonsdybde er bølgelengdeavhengig, med kortere bølgelengder som resulterer i mer overfladisk penetrering, dvs. blått lys trenger mest overfladisk (slimhinneavbildning) mens rødt lys trenger dypest inn (submukosal avbildning). I NBI er et roterende interferens smalbåndsfilter plassert etter xenon-lyskilden slik at når NBI-modusen er slått på, brukes diskrete blå og grønne bølgelengder og dette forbedrer slimhinneoverflatekontrasten og letter visualisering av slimhinnedetaljer [5]. Forstørrende endoskopi (ME) er nyttig for å vurdere mønsteret av mageslimhinnen og mikrokar av mageslimhinnelesjoner, og gir dermed muligheten til å forutsi den histologiske naturen til slimhinnelesjonen. Studier fra Japan, et land med høy befolkningsrisiko for magekreft, som var basert på forhåndsvalgte høyrisikopasienter eller pasienter med kjente precancerøse lesjoner eller EGC, viste at NBI og NBI-ME kunne diagnostisere precancerøse lesjoner som intestinal metaplasi (IM) [6] samt EGC[7-11].

Det er imidlertid mangel på publiserte data om den kliniske nytten av NBI ved påvisning av gastrisk intestinal metaplasi, dysplasi og EGC i den uselekterte generelle befolkningen. En fersk studie fra Singapore så på nytten av NBI og NBI-ME hos pasienter i alderen 35 til 70 år som gjennomgikk diagnostisk UGI-endoskopi og fant at deteksjonsraten for fokale lesjoner ble økt fra 43,7 % til 58,8 % med NBI, sammenlignet med WLE. Blant de ekstra lesjonene som ble oppdaget, identifiserte NBI-ME 97,1 % som IM, 1,4 % som EGC og 1,4 % som benigne. EGC var en synkron kreft som ble savnet av WLE, men oppdaget av NBI[12].

Det nåværende NBI-systemet er begrenset av det mørke endoskopiske synet. Dette har den potensielle begrensningen til å gjøre oppdagelsen av subtile lesjoner vanskeligere og lesjoner kan gå glipp av. En ny prototype NBI-system er designet som har et lysere utseende. Denne prototypen lyse NBI kombinert med høyoppløsning vil sannsynligvis overvinne denne ulempen med original NBI.

Hypotese Vi antar at bright -NBI er overlegen WLE når det gjelder å oppdage fokale gastriske lesjoner som gastrisk intestinal metaplasi, dysplasi og EGC hos personer som gjennomgår diagnostisk øvre GI-endoskopi.

Materialer og metoder

1. Innstilling og prøvedesign:

   En randomisert kontrollert studie.

2. Emner:

   Inklusjonskriterier: 1) Personer i alderen > 50 år som gjennomgår diagnostisk eller screening øvre GI-endoskopi; 2) evne til å gi skriftlig samtykke til prøvedeltakelse. Eksklusjonskriterier: 1) tilstedeværelse av aktiv gastrointestinal blødning; 2) tilstedeværelse av koagulopati som utelukker biopsier; 3) fravær av informert samtykke.

3. Informert samtykke:

   Protokollen vil bli godkjent av det lokale institusjonelle revisjonsutvalget. Forsøkspersoner vil signere informert samtykke før UGI-endoskopi.

4. Intervensjoner:

   Forsøkspersoner blir randomisert til å gjennomgå UGI-endoskopi i enten WLE- eller NBI-modus med sterkt lys, ved bruk av et gastroskop med høy oppløsning (Olympus 190- eller 290-serien). En endoskopiassistent vil deretter åpne den neste nummererte forseglede konvolutten etter instruks fra endoskopisten. For forsøkspersoner som er randomisert til WLE, vil hele undersøkelsen bli utført med hvitt lys. For forsøkspersoner som er randomisert til NBI, vil NBI-modus slås på før innføring i magen. Når gastroskopet er satt inn i tolvfingertarmen, kan endoskopisten bytte tilbake til WLE for å undersøke slimhinnen i tolvfingertarmen. Før tilbaketrekning fra tolvfingertarmen tilbake til magesekken, vil NBI-modus slås på og mageslimhinneundersøkelse utføres i NBI-modus. Etter at gastriske undersøkelsesfunn ved bruk av NBI er registrert, tillates endoskopisten å undersøke mageslimhinnen på nytt med hvitt lys, men eventuelle tilleggsfunn vil ikke bli registrert i studiedatabladet. Under tilbaketrekning i spiserøret kan endoskopisten bytte tilbake til WLE for å undersøke spiserørets slimhinne.

   Registrerte parametere inkluderer 1) tilstedeværelse eller fravær av fokale lesjoner og den mistenkte diagnosen som a) IM; b) kreft; c) tidlig kreft; d) magesår eller erosjon; e) andre fokale lesjoner. Bytte fra WLE til NBI og omvendt er tillatt etter endoskopistens skjønn etter påvisning av en lesjon. Endoskopister kan velge å fjerne disse lesjonene ved å bruke WLE. Forstørrelse er tillatt i begge gruppene. IM diagnostiseres på hvitt lys endoskopi basert på en hvitaktig fargeendring med plakk, flekker eller homogen misfarging på mageslimhinnen[13]. Høydefinisjon hvitt lys endoskopi kan muligens visualisere det villøse mønsteret. IM diagnostiseres på NBI basert på kriteriene som lyseblå kam og villøs morfologi[14, 15]. Tidlig kreft kan oppstå ved endoskopi med hvitt lys med varierte ikke-spesifikke egenskaper som et subtilt polypoid fremspring, en overfladisk plakk, sår, depresjon eller til og med misfarging av slimhinner. Imidlertid har forvrengninger av slimhinnemønsteret og mikrovaskulært mønster på NBI blitt funnet å være karakteristiske [6].

   Lesjonsstørrelse måles ved en sammenligning med kjent diameter på åpne tang og grupperes i størrelseskategorier. Beslutningen om å utføre varme/kalde biopsier eller snaring overlates til endoskopisten. Hver lesjon hentes separat for patologisk undersøkelse.

   I erkjennelse av at forekomsten av kreft kan være lav fra studiepopulasjonene [16], ble beslutningen tatt om å bruke som en surrogat intestinal metaplasi, en kjent premalign lesjon, som den viktigste utfallsvariabelen.

5. Statistikk:

   1. Metoder for randomisering:

      Randomiseringssekvensen vil bli generert ved hjelp av et dataprogram i blokker på 20 med like tildelinger knyttet til individuelle endoskopister som deltar i forsøket.

   2. Primære utfallsvariabler:

      Deteksjonshastighet for IM

   3. Sekundære utfallsvariabler:

      1. Påvisningsrate for magekreft
      2. Aggregert deteksjonshastighet for fokale gastriske lesjoner Den diagnostiske ytelsen til avbildningsmodaliteten vil danne hjelpeanalyser. Histologi vil være gullstandarden.
   4. Eksempelstørrelsesberegning:

   I UGI-endoskopistudien som sammenlignet NBI med WLE i den generelle befolkningen, ble det funnet at de fleste fokale lesjoner skyldtes IM og at etter 50 år var prevalensraten for IM 36 % [12]. I denne studien oppdaget WLE IM i 4,4 % av tilfellene, mens NBI oppdaget IM i 16,2 % av tilfellene. Vi antok vilkårlig at HD WLE økte deteksjonsraten for IM til 10 %, mens IM-deteksjonsraten av NBI ble holdt på 16,2 %. Vi bestemmer prøvestørrelsen vår for å oppdage en forskjell på 6,2 % med en styrke på 80 % og en tosidig type 1-feil på 0,05. Totalt vil det være behov for 464 pasienter.

6. Tidsplan for arbeid:

Studien vil fortsette til den tiltenkte fagstørrelsen på 464 forsøkspersoner er nådd. .

Referanser

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnose av magekreft opptil tre år etter negativ øvre gastrointestinal endoskopi. Endoscopy 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Tapte diagnoser hos pasienter med øvre gastrointestinale kreftformer. Endoskopi 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V, et al. En kohortstudie av savnede og nye kreftformer etter esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Forstørrelseskromoendoskopi for påvisning av premaligne gastrointestinale lesjoner. Best Practice Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Smalbåndsavbildning: potensial og begrensninger. Endoskopi 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Forstørrende endoskopi for diagnostisering og avgrensning av tidlig magekreft. Endoskopi 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Trimodal bildeendoskopi kan forbedre diagnostisk nøyaktighet av tidlig gastrisk neoplasi: en mulighetsstudie. Gastrointest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M, et al. Forstørrende endoskopi kombinert med smalbåndsavbildning for differensialdiagnose av overfladiske deprimerte gastriske lesjoner. Endoskopi 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Novel smalbåndsavbildning forstørrende endoskopisk klassifisering for tidlig magekreft. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T, et al. Nytten av forstørrende endoskopi med smalbåndsavbildning for å skille karsinom i flate forhøyede lesjoner i magen diagnostisert som adenom ved bruk av biopsiprøver. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Forstørrende smalbåndsavbildning versus forstørrende hvitt lysavbildning for differensialdiagnose av mage små depressive lesjoner: en prospektiv studie. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. Den diagnostiske nytten av smalbåndsavbildningsforstørrelsesendoskopi i klinisk praksis i en populasjon med mellomliggende magekreftrisiko. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Endoskopisk diagnose av intestinal metaplasi av mage: nøyaktighet bedømt av histologi. Hepatogastroenterology 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. En ny metode for å diagnostisere gastrisk intestinal metaplasi: smalbåndsavbildning med forstørrende endoskopi. Endoskopi. 2006 aug;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. En multisenter validering av en endoskopisk klassifisering med smalbåndsavbildning for gastriske precancerøse og kreftlesjoner. Endoscopy 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologi av Helicobacter pylori-infeksjon og magekreft i Asia. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.