RCT: WLE vs. NBI i øvre gastrointestinal endoskopi

Baggrund Det er anerkendt, at gastroskopi kan gå glip af intestinal metaplasi, dysplasi og tidlig gastrisk cancer (EGC)[1-3]. Dette kunne tænkes at skyldes, at EGC, såvel som præmaligne forandringer, kun kan optræde som subtile slimhindeforandringer ved konventionel hvidt lys endoskopi (WLE) og dermed let overses.

Kromoendoskopi er blevet brugt rutinemæssigt i nogle centre under øvre gastrointestinale (UGI) endoskopi i et forsøg på at forbedre slimhindekontrast og opdage subtile slimhindelæsioner[4]. Dette er dog ikke normen i de fleste centre på grund af besværet med farvespray. Narrow band imaging (NBI) letter undersøgelsen af ​​slimhinden uden behov for kromoendoskopi. Det er baseret på princippet om, at lysets gennemtrængningsdybde er bølgelængdeafhængig, hvor kortere bølgelængder resulterer i mere overfladisk gennemtrængning, dvs. blåt lys trænger mest overfladisk ind (slimhindebillede), mens rødt lys trænger ind på dybeste (submucosal billeddannelse). I NBI er et roterende interferens smalbåndsfilter indskudt efter xenon-lyskilden, således at når NBI-tilstanden er tændt, bruges diskrete blå og grønne bølgelængder, og dette forbedrer slimhindeoverfladekontrasten og letter visualisering af slimhindedetaljer[5]. Forstørrende endoskopi (ME) er nyttig til at vurdere maveslimhindehulens mønster og mikrokarret af maveslimhindelæsioner, hvilket giver mulighed for at forudsige den histologiske natur af slimhindelæsionen. Undersøgelser fra Japan, et land med en høj befolkningsrisiko for mavekræft, som var baseret på forudvalgte højrisikopatienter eller patienter med kendte præcancerøse læsioner eller EGC, viste, at NBI og NBI-ME kunne diagnosticere præcancerøse læsioner såsom intestinal metaplasi (IM) [6] samt EGC[7-11].

Der er imidlertid mangel på publicerede data om den kliniske nytte af NBI til påvisning af gastrisk intestinal metaplasi, dysplasi og EGC i den ikke-selekterede generelle befolkning. En nylig undersøgelse fra Singapore undersøgte anvendeligheden af ​​NBI og NBI-ME hos patienter i alderen 35 til 70 år, der gennemgår diagnostisk UGI-endoskopi, og fandt, at påvisningsraten af ​​fokale læsioner blev øget fra 43,7 % til 58,8 % med NBI sammenlignet med WLE. Blandt de yderligere påviste læsioner identificerede NBI-ME 97,1 % som IM, 1,4 % som EGC og 1,4 % som benigne. EGC var en synkron cancer, der blev savnet af WLE, men opdaget af NBI[12].

Det nuværende NBI-system er begrænset af det mørke endoskopiske syn. Dette har den potentielle begrænsning at gøre detektionen af ​​subtile læsioner vanskeligere, og læsioner kan gå glip af. Der er designet en ny prototype af NBI-system, som har et lysere udseende. Denne prototype lyse NBI kombineret med high definition opløsning vil sandsynligvis overvinde denne ulempe ved original NBI.

Hypotese Vi antager, at Bright -NBI er overlegen i forhold til WLE ved påvisning af fokale gastriske læsioner såsom gastrisk intestinal metaplasi, dysplasi og EGC hos personer, der gennemgår diagnostisk øvre GI-endoskopi.

Materialer og metoder

1. Indstilling og prøvedesign:

   En randomiseret kontrolleret undersøgelse.

2. Emner:

   Inklusionskriterier: 1) Personer i alderen > 50 år, der gennemgår diagnostisk eller screening øvre GI-endoskopi; 2) mulighed for at give skriftligt samtykke til forsøgsdeltagelse. Eksklusionskriterier: 1) tilstedeværelse af aktiv gastrointestinal blødning; 2) tilstedeværelse af koagulopati, der udelukker biopsier; 3) fravær af informeret samtykke.

3. Informeret samtykke:

   Protokollen vil blive godkendt af det lokale institutionelle revisionsudvalg. Forsøgspersoner vil underskrive informeret samtykke før UGI-endoskopi.

4. Interventioner:

   Forsøgspersoner er randomiseret til at gennemgå UGI-endoskopi i enten WLE- eller NBI-tilstande med stærkt lys ved hjælp af et højdefinitionsgastroskop (Olympus 190- eller 290-serien). En endoskopiassistent vil derefter åbne den næste nummererede forseglede konvolut efter anvisning fra endoskopisten. For forsøgspersoner, der er randomiseret til WLE, vil hele undersøgelsen blive udført med hvidt lys. For forsøgspersoner, der er randomiseret til NBI, vil NBI-tilstanden være slået til før indsættelse i maven. Når gastroskopet er indsat i duodenum, kan endoskopisten skifte tilbage til WLE for at undersøge duodenalslimhinden. Inden tilbagetrækning fra tolvfingertarmen tilbage til maven, vil NBI-tilstanden blive slået til, og maveslimhindeundersøgelsen udføres i NBI-tilstand. Efter at de gastriske undersøgelsesresultater ved hjælp af NBI er blevet registreret, får endoskopisten lov til at genundersøge maveslimhinden med hvidt lys, men eventuelle yderligere fund vil ikke blive registreret i undersøgelsens datablad. Under tilbagetrækning i spiserøret kan endoskopisten skifte tilbage til WLE for at undersøge spiserørets slimhinde.

   Registrerede parametre omfatter 1) tilstedeværelse eller fravær af fokale læsioner og den formodede diagnose, såsom a) IM; b) cancer; c) tidlig cancer; d) mavesår eller erosion; e) andre fokale læsioner. Skift fra WLE til NBI og omvendt er tilladt efter endoskopistens skøn efter påvisning af en læsion. Endoskopister kan vælge at fjerne disse læsioner ved hjælp af WLE. Forstørrelse er tilladt i begge grupper. IM er diagnosticeret på hvidt lys endoskopi baseret på hvidlig farveændring med plaques, pletter eller homogen misfarvning på maveslimhinden[13]. High definition hvidt lys endoskopi kan muligvis visualisere det villøse mønster. IM diagnosticeres på NBI baseret på kriterier som lyseblå kam og villøs morfologi[14, 15]. Tidlig cancer kan forekomme ved hvidt lys endoskopi med forskellige ikke-specifikke træk, såsom et subtilt polypoid fremspring, en overfladisk plak, sår, depression eller endda en slimhindemisfarvning. Forvrængninger af slimhindehulemønsteret og mikrovaskulært mønster på NBI har dog vist sig at være karakteristiske[6].

   Læsionsstørrelse måles ved en sammenligning med kendt diameter af åbne pincet og grupperet i størrelseskategorier. Beslutningen om at udføre varme/kolde biopsier eller snaring overlades til endoskopisten. Hver læsion hentes separat til patologisk undersøgelse.

   I erkendelse af, at forekomsten af ​​cancer kan være lav fra undersøgelsespopulationerne[16], blev beslutningen truffet som en surrogat intestinal metaplasi, en kendt præmalign læsion, som den vigtigste resultatvariabel.

5. Statistikker:

   1. Metoder til randomisering:

      Randomiseringssekvensen vil blive genereret ved hjælp af et computerprogram i blokke af 20 med samme tildeling, der vedrører individuelle endoskopister, der deltager i forsøget.

   2. Primære udfaldsvariable:

      Detektionshastighed for IM

   3. Sekundære udfaldsvariable:

      1. Påvisningshastighed for mavekræft
      2. Samlet påvisningshastighed af fokale gastriske læsioner Den diagnostiske ydeevne af billeddannelsesmodaliteten vil danne hjælpeanalyser. Histologi vil være guldstandarden.
   4. Beregning af prøvestørrelse:

   I UGI-endoskopiundersøgelsen, der sammenlignede NBI med WLE i den generelle befolkning, blev det fundet, at de fleste fokale læsioner skyldtes IM, og at prævalensraten for IM efter 50 år var 36 %[12]. I denne undersøgelse opdagede WLE IM i 4,4 % af tilfældene, mens NBI opdagede IM i 16,2 % af tilfældene. Vi antog vilkårligt, at HD WLE øgede detektionsraten for IM til 10 %, mens IM-detektionsraten af ​​NBI blev holdt på 16,2 %. Vi bestemmer vores stikprøvestørrelse for at detektere en 6,2 % forskel med en styrke på 80 % og en tosidet type 1 fejl på 0,05. Der vil være behov for i alt 464 patienter.

6. Tidsplan for arbejdet:

Undersøgelsen vil fortsætte, indtil den påtænkte emnestørrelse på 464 forsøgspersoner er nået. .

Referencer

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnose af mavekræft op til tre år efter negativ øvre gastrointestinal endoskopi. Endoscopy 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Glemte diagnoser hos patienter med øvre mave-tarmkræft. Endoskopi 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V, et al. En kohorteundersøgelse af savnede og nye kræftformer efter esophagogastroduodenoskopi. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Forstørrelseskromoendoskopi til påvisning af præmaligne gastrointestinale læsioner. Best Practice Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Smalbåndsbilleddannelse: potentiale og begrænsninger. Endoskopi 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Forstørrende endoskopi til diagnosticering og afgrænsning af tidlig mavekræft. Endoskopi 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Trimodal billeddannelsesendoskopi kan forbedre diagnostisk nøjagtighed af tidlig gastrisk neoplasi: en gennemførlighedsundersøgelse. Gastrointest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M, et al. Forstørrende endoskopi kombineret med smalbåndsbilleddannelse til differentialdiagnose af overfladiske deprimerede gastriske læsioner. Endoskopi 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Ny smalbåndsbilleddannelse, forstørrende endoskopisk klassificering for tidlig mavekræft. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T, et al. Nytten af ​​forstørrende endoskopi med smalbåndsbilleddannelse til at skelne carcinom i flade forhøjede læsioner i maven diagnosticeret som adenom ved brug af biopsiprøver. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Forstørrende smalbåndsbilleddannelse versus forstørrende hvidt lysbilleddannelse til differentialdiagnose af gastriske små depressive læsioner: en prospektiv undersøgelse. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. Den diagnostiske nytte af smalbånds-billeddannelsesforstørrelsesendoskopi i klinisk praksis i en population med mellemliggende mavekræftrisiko. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Endoskopisk diagnose af intestinal metaplasi af mave: nøjagtighed bedømt af histologi. Hepatogastroenterology 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. En ny metode til diagnosticering af gastrisk intestinal metaplasi: smalbåndsbilleddannelse med forstørrelses-endoskopi. Endoskopi. 2006 Aug;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. En multicentervalidering af en endoskopisk klassifikation med smalbåndsbilleddannelse for gastriske præcancerøse og cancerøse læsioner. Endoscopy 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologi af Helicobacter pylori-infektion og mavekræft i Asien. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.