RCT: WLE vs. NBI v endoskopii horní části gastrointestinálního traktu

Pozadí Je známo, že gastroskopie může vynechat střevní metaplazii, dysplazii a časnou rakovinu žaludku (EGC)[1-3]. To by mohlo být způsobeno skutečností, že EGC, stejně jako premaligní změny, se mohou při konvenční endoskopii bílého světla (WLE) projevit pouze jako jemné slizniční změny, a proto je lze snadno přehlédnout.

Chromoendoskopie byla rutinně používána v některých centrech během endoskopie horního gastrointestinálního traktu (UGI) ve snaze zlepšit kontrast sliznice a detekovat jemné slizniční léze[4]. Ve většině center to však není pravidlem kvůli nepohodlnosti spreje s barvivem. Narrow band imaging (NBI) usnadňuje vyšetření povrchu sliznice bez nutnosti chromoendoskopie. Vychází z principu, že hloubka průniku světla je závislá na vlnové délce, přičemž kratší vlnové délky vedou k povrchnějšímu průniku, tj. modré světlo proniká nejpovrchněji (zobrazení sliznic), zatímco červené světlo proniká nejhlouběji (zobrazení submukózou). V NBI je za xenonovým světelným zdrojem vložen rotující interferenční úzkopásmový filtr tak, že při zapnutí režimu NBI se používají diskrétní modré a zelené vlnové délky, což zlepšuje kontrast povrchu sliznice a usnadňuje vizualizaci detailů sliznice[5]. Magnifying endoskopie (ME) je užitečná při hodnocení žaludečního slizničního profilu a mikrocévy žaludečních slizničních lézí, čímž poskytuje možnost předpovědět histologickou povahu slizniční léze. Studie z Japonska, země s vysokým populačním rizikem rakoviny žaludku, které byly založeny na předem vybraných vysoce rizikových pacientech nebo pacientech se známými prekancerózními lézemi nebo EGC, ukázaly, že NBI a NBI-ME mohou diagnostikovat prekancerózní léze, jako je střevní metaplazie (IM) [6] a také EGC[7-11].

Chybí však publikovaná data o klinické užitečnosti NBI při detekci žaludeční střevní metaplazie, dysplazie a EGC v neselektované obecné populaci. Nedávná studie ze Singapuru se zabývala užitečností NBI a NBI-ME u pacientů ve věku 35 až 70 let podstupujících diagnostickou UGI endoskopii a zjistila, že míra detekce fokálních lézí byla u NBI ve srovnání s WLE zvýšena ze 43,7 % na 58,8 %. Mezi dalšími detekovanými lézemi NBI-ME identifikovalo 97,1 % jako IM, 1,4 % jako EGC a 1,4 % jako benigní. EGC byla synchronní rakovina vynechaná WLE, ale detekovaná NBI[12].

Současný systém NBI je omezen temným endoskopickým pohledem. To má potenciální omezení spočívající v ztížení detekce jemných lézí a léze by mohly být přehlédnuty. Byl navržen nový prototyp systému NBI, který má jasnější vzhled. Tento prototyp jasného NBI ve spojení s vysokým rozlišením pravděpodobně překoná tuto nevýhodu původního NBI.

Hypotéza Předpokládáme, že jasný -NBI je lepší než WLE při detekci fokálních žaludečních lézí, jako je metaplazie žaludku, dysplazie a EGC u subjektů podstupujících diagnostickou endoskopii horního GI traktu.

Materiály a metody

1. Nastavení a zkušební design:

   Randomizovaná kontrolovaná studie.

2. Předměty:

   Kritéria pro zařazení: 1) Subjekty ve věku > 50 let podstupující diagnostickou nebo screeningovou endoskopii horního GI traktu; 2) schopnost poskytnout písemný souhlas s účastí na zkoušce. Kritéria vyloučení: 1) přítomnost aktivního gastrointestinálního krvácení; 2) přítomnost koagulopatie vylučující biopsie; 3) absence informovaného souhlasu.

3. Informovaný souhlas:

   Protokol bude schválen místní institucionální revizní radou. Účastníci studie podepíší informovaný souhlas před endoskopií UGI.

4. Zásahy:

   Subjekty jsou randomizovány tak, aby podstoupily UGI endoskopii buď v režimu WLE nebo v režimu jasného světla NBI, za použití gastroskopu s vysokým rozlišením (řada Olympus 190 nebo 290). Endoskopický asistent pak na pokyn endoskopisty otevře další očíslovanou zatavenou obálku. U subjektů randomizovaných do WLE bude celé vyšetření provedeno pomocí bílého světla. U subjektů randomizovaných do NBI se režim NBI zapne před zavedením do žaludku. Po zavedení gastroskopu do duodena může endoskopista přepnout zpět na WLE k vyšetření sliznice duodena. Před vytažením z duodena zpět do žaludku se zapne režim NBI a provede se vyšetření žaludeční sliznice v režimu NBI. Po zaznamenání nálezů žaludečního vyšetření pomocí NBI je endoskopistovi umožněno znovu vyšetřit žaludeční sliznici pomocí bílého světla, ale jakékoli další nálezy nebudou zaznamenány do datového listu studie. Během odběru do jícnu může endoskopista přepnout zpět na WLE k vyšetření sliznice jícnu.

   Zaznamenané parametry zahrnují 1) přítomnost nebo nepřítomnost fokálních lézí a suspektní diagnózu, jako je a) IM; b) rakovina; c) časná rakovina; d) žaludeční vřed nebo eroze; e) jiné ložiskové léze. Přechod z WLE na NBI a naopak je povolen podle uvážení endoskopisty po detekci léze. Endoskopisté se mohou rozhodnout odstranit tyto léze pomocí WLE. Zvětšení je povoleno v obou skupinách. IM je diagnostikována endoskopií v bílém světle na základě bělavé změny barvy s plaky, skvrnami nebo homogenním zbarvením na žaludeční sliznici [13]. Endoskopie s vysokým rozlišením v bílém světle může případně zobrazit vilózní vzor. IM je diagnostikována pomocí NBI na základě kritérií, jako je světle modrý hřeben a morfologie klků [14, 15]. Časná rakovina se může při endoskopii bílého světla projevit různými nespecifickými rysy, jako je jemný polypoidní výčnělek, povrchový plak, vřed, deprese nebo dokonce změna barvy sliznice. Bylo však zjištěno, že charakteristické jsou deformace slizničního důlkového vzoru a mikrovaskulárního vzoru na NBI [6].

   Velikost lézí se měří srovnáním se známým průměrem otevřených kleští a seskupuje se do velikostních kategorií. Rozhodnutí provést horkou/studenou biopsii nebo zachytávání je ponecháno na endoskopistovi. Každá léze se získá samostatně pro patologické vyšetření.

   Vzhledem k tomu, že míra výskytu rakoviny může být ve sledovaných populacích nízká[16], bylo rozhodnuto použít jako hlavní výslednou proměnnou jako náhradní střevní metaplazii, známou premaligní lézi.

5. Statistika:

   1. Metody randomizace:

      Randomizační sekvence bude generována pomocí počítačového programu v blocích po 20 se stejným zadáním týkajícím se jednotlivých endoskopistů, kteří se účastní studie.

   2. Primární výsledné proměnné:

      Míra detekce IM

   3. Sekundární výsledné proměnné:

      1. Míra detekce rakoviny žaludku
      2. Souhrnná detekce fokálních žaludečních lézí Diagnostický výkon zobrazovací modality bude tvořit doplňkové analýzy. Histologie bude zlatým standardem.
   4. Vzorový výpočet velikosti:

   Ve studii UGI endoskopie, která porovnávala NBI s WLE v obecné populaci, bylo zjištěno, že většina fokálních lézí byla způsobena IM a že po 50 letech věku byla prevalence IM 36 %[12]. V této studii WLE detekovala IM ve 4,4 % případů, zatímco NBI detekovala IM v 16,2 % případů. Libovolně jsme předpokládali, že HD WLE zvýší míru detekce IM na 10 %, zatímco míru detekce IM pomocí NBI ponecháme na 16,2 %. Určujeme velikost našeho vzorku tak, abychom detekovali 6,2% rozdíl s mocninou 80% a oboustrannou chybou typu 1 0,05. Celkem bude potřeba 464 pacientů.

6. Harmonogram práce:

Studie bude pokračovat, dokud nebude dosaženo zamýšlené velikosti 464 subjektů. .

Reference

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, a kol. Diagnóza rakoviny žaludku do tří let po negativní endoskopii horní části gastrointestinálního traktu. Endoskopie 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Zmeškané diagnózy u pacientů s rakovinou horní části gastrointestinálního traktu. Endoskopie 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V a kol. Kohortová studie zmeškaných a nových rakovin po esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Zvětšovací chromoendoskopie pro detekci premaligních gastrointestinálních lézí. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuzněcov K, Lambert R, Rey JF. Úzkopásmové zobrazování: potenciál a omezení. Endoskopie 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Zvětšovací endoskopie pro diagnostiku a vymezení časné rakoviny žaludku. Endoskopie 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Trimodální zobrazovací endoskopie může zlepšit diagnostickou přesnost časné neoplazie žaludku: studie proveditelnosti. Gastrointest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M a kol. Zvětšovací endoskopie kombinovaná s úzkopásmovým zobrazením pro diferenciální diagnostiku povrchových depresivních žaludečních lézí. Endoskopie 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Nová úzkopásmová zvětšovací endoskopická klasifikace pro časnou rakovinu žaludku. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T a kol. Užitečnost zvětšovací endoskopie s úzkopásmovým zobrazením k rozlišení karcinomu v plochých zvýšených lézích v žaludku diagnostikovaných jako adenom pomocí bioptických vzorků. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, a kol. Zvětšovací úzkopásmové zobrazení versus zvětšující zobrazení bílým světlem pro diferenciální diagnostiku malých depresivních lézí žaludku: prospektivní studie. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. Diagnostická užitečnost úzkopásmové zobrazovací zvětšovací endoskopie v klinické praxi u populace se středním rizikem rakoviny žaludku. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Endoskopická diagnostika střevní metaplazie žaludku: přesnost posouzena histologií. Hepatogastroenterology 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. Nová metoda diagnostiky žaludeční střevní metaplazie: úzkopásmové zobrazení se zvětšovací endoskopií. Endoskopie. Srpen 2006;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. Multicentrická validace endoskopické klasifikace s úzkopásmovým zobrazením pro žaludeční prekancerózní a rakovinné léze. Endoskopie 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologie infekce Helicobacter pylori a rakoviny žaludku v Asii. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.