RCT: WLE vs. NBI nell'endoscopia gastrointestinale superiore

Sfondo È riconosciuto che la gastroscopia può non rilevare la metaplasia intestinale, la displasia e il cancro gastrico precoce (EGC)[1-3]. Ciò potrebbe plausibilmente essere dovuto al fatto che l'EGC, così come i cambiamenti precancerosi, possono presentarsi solo come sottili cambiamenti della mucosa all'endoscopia a luce bianca convenzionale (WLE) e quindi essere facilmente persi.

La cromoendoscopia è stata utilizzata di routine in alcuni centri durante l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (UGI) nel tentativo di migliorare il contrasto della mucosa e rilevare sottili lesioni della mucosa[4]. Tuttavia, questa non è la norma nella maggior parte dei centri a causa dell'inconveniente dello spray colorante. L'imaging a banda stretta (NBI) facilita l'esame della superficie della mucosa senza bisogno di cromoendoscopia. Si basa sul principio che la profondità di penetrazione della luce dipende dalla lunghezza d'onda, con lunghezze d'onda più corte che determinano una penetrazione più superficiale, ovvero la luce blu penetra più superficialmente (imaging della mucosa) mentre la luce rossa penetra più in profondità (imaging sottomucoso). In NBI un filtro a banda stretta di interferenza rotante è interposto dopo la sorgente di luce allo xeno in modo tale che quando la modalità NBI è attivata, vengono utilizzate discrete lunghezze d'onda blu e verde e questo migliora il contrasto della superficie della mucosa e facilita la visualizzazione dei dettagli della mucosa[5]. L'endoscopia di ingrandimento (ME) è utile per valutare il pattern della fossa della mucosa gastrica e i microvasi delle lesioni della mucosa gastrica, fornendo così la possibilità di prevedere la natura istologica della lesione della mucosa. Studi dal Giappone, un paese con un alto rischio di popolazione per il cancro gastrico, basati su pazienti ad alto rischio preselezionati o pazienti con lesioni precancerose note o EGC, hanno dimostrato che NBI e NBI-ME potrebbero diagnosticare lesioni precancerose come la metaplasia intestinale (IM) [6] così come EGC[7-11].

Tuttavia, mancano dati pubblicati sull'utilità clinica dell'NBI nella rilevazione di metaplasia intestinale gastrica, displasia ed EGC nella popolazione generale non selezionata. Un recente studio di Singapore ha esaminato l'utilità di NBI e NBI-ME in pazienti di età compresa tra 35 e 70 anni sottoposti a endoscopia diagnostica UGI e ha rilevato che il tasso di rilevamento delle lesioni focali è aumentato dal 43,7% al 58,8% con NBI, rispetto a WLE. Tra le ulteriori lesioni rilevate, NBI-ME ha identificato il 97,1% come IM, l'1,4% come EGC e l'1,4% come benigno. L'EGC era un tumore sincrono mancato da WLE ma rilevato da NBI[12].

L'attuale sistema NBI è limitato dalla visione endoscopica scura. Ciò ha il potenziale limite di rendere più difficile il rilevamento di lesioni sottili e le lesioni potrebbero non essere rilevate. È stato progettato un nuovo prototipo di sistema NBI che ha un aspetto più luminoso. È probabile che questo prototipo di NBI luminoso abbinato a una risoluzione ad alta definizione superi questo inconveniente dell'NBI originale.

Ipotesi Ipotizziamo che il -NBI brillante sia superiore al WLE nel rilevare lesioni gastriche focali come la metaplasia intestinale gastrica, la displasia e l'EGC in soggetti sottoposti a endoscopia diagnostica del tratto gastrointestinale superiore.

Materiali e metodi

1. Impostazione e progettazione di prova:

   Uno studio controllato randomizzato.

2. Soggetti:

   Criteri di inclusione: 1) Soggetti di età > 50 anni sottoposti a endoscopia diagnostica o di screening del tratto gastrointestinale superiore; 2) capacità di fornire un consenso scritto alla partecipazione allo studio. Criteri di esclusione: 1) presenza di sanguinamento gastrointestinale attivo; 2) presenza di coagulopatia che preclude le biopsie; 3) assenza di consenso informato.

3. Consenso informato:

   Il protocollo sarà approvato dall'Institutional Review Board locale. I soggetti della sperimentazione firmeranno il consenso informato prima dell'endoscopia UGI.

4. Interventi:

   I soggetti vengono randomizzati per sottoporsi a endoscopia UGI in modalità WLE o NBI a luce intensa, utilizzando un gastroscopio ad alta definizione (serie Olympus 190 o 290). Un assistente endoscopico aprirà quindi la busta sigillata numerata successiva su istruzione dell'endoscopista. Per i soggetti randomizzati a WLE, l'intero esame verrà eseguito utilizzando luce bianca. Per i soggetti randomizzati a NBI, la modalità NBI verrà attivata prima dell'inserimento nello stomaco. Una volta inserito il gastroscopio nel duodeno, l'endoscopista può tornare alla WLE per esaminare la mucosa duodenale. Prima del ritiro dal duodeno nello stomaco, verrà attivata la modalità NBI e verrà eseguito l'esame della mucosa gastrica in modalità NBI. Dopo che i risultati dell'esame gastrico mediante NBI sono stati registrati, l'endoscopista è autorizzato a riesaminare la mucosa gastrica utilizzando la luce bianca, ma eventuali risultati aggiuntivi non verranno registrati nella scheda tecnica dello studio. Durante il ritiro nell'esofago, l'endoscopista può tornare alla WLE per esaminare la mucosa esofagea.

   I parametri registrati includono 1) presenza o assenza di lesioni focali e diagnosi sospetta come a) IM; b) cancro; c) cancro precoce; d) ulcera o erosione gastrica; e) altre lesioni focali. Il passaggio da WLE a NBI e viceversa è consentito a discrezione dell'endoscopista dopo il rilevamento di una lesione. Gli endoscopisti possono scegliere di rimuovere queste lesioni utilizzando WLE. L'ingrandimento è consentito in entrambi i gruppi. La IM viene diagnosticata con l'endoscopia a luce bianca basata sul cambiamento di colore biancastro con placche, chiazze o scolorimento omogeneo sulla mucosa gastrica[13]. L'endoscopia con luce bianca ad alta definizione può eventualmente visualizzare il pattern dei villi. La IM viene diagnosticata su NBI sulla base di criteri come la cresta azzurra e la morfologia dei villi[14, 15]. Il cancro precoce può presentarsi all'endoscopia a luce bianca con varie caratteristiche non specifiche come una sottile protrusione polipoide, una placca superficiale, un'ulcera, una depressione o persino uno scolorimento della mucosa. Tuttavia, le distorsioni del pattern della fossetta della mucosa e del pattern microvascolare sull'NBI sono risultate caratteristiche[6].

   La dimensione della lesione viene misurata confrontando il diametro noto della pinza aperta e raggruppata in categorie di dimensioni. La decisione di eseguire biopsie a caldo/freddo o snaring è lasciata all'endoscopista. Ogni lesione viene recuperata separatamente per l'esame patologico.

   Riconoscendo che il tasso di incidenza del cancro può essere basso nelle popolazioni in studio[16], è stata presa la decisione di utilizzare come metaplasia intestinale surrogata, una lesione precancerosa nota, come principale variabile di esito.

5. Statistiche:

   1. Metodi di randomizzazione:

      La sequenza di randomizzazione verrà generata utilizzando un programma per computer in blocchi di 20 di pari assegnazione appartenenti ai singoli endoscopisti che partecipano alla sperimentazione.

   2. Variabili di risultato primarie:

      Tasso di rilevamento di IM

   3. Variabili di risultato secondarie:

      1. Tasso di rilevamento del cancro gastrico
      2. Tasso di rilevamento aggregato delle lesioni gastriche focali Le prestazioni diagnostiche della modalità di imaging formeranno analisi accessorie. L'istologia sarà il gold standard.
   4. Calcolo della dimensione del campione:

   Nello studio endoscopico UGI che ha confrontato NBI con WLE nella popolazione generale, è emerso che la maggior parte delle lesioni focali era dovuta a IM e che dopo i 50 anni, il tasso di prevalenza di IM era del 36%[12]. In questo studio, WLE ha rilevato IM nel 4,4% dei casi, mentre NBI ha rilevato IM nel 16,2% dei casi. Abbiamo ipotizzato arbitrariamente che HD WLE aumentasse il tasso di rilevamento di IM al 10%, mantenendo il tasso di rilevamento di IM da parte di NBI al 16,2%. Determiniamo la dimensione del nostro campione per rilevare una differenza del 6,2% con una potenza dell'80% e un errore di tipo 1 bilaterale di 0,05. Saranno necessari un totale di 464 pazienti.

6. Orario di lavoro:

Lo studio continuerà fino al raggiungimento della dimensione del soggetto prevista di 464 soggetti. .

Riferimenti

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, e al. Diagnosi di cancro gastrico fino a tre anni dopo l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore negativa. Endoscopia 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Diagnosi mancate in pazienti con tumori del tratto gastrointestinale superiore. Endoscopia 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V, et al. Uno studio di coorte sui tumori persi e nuovi dopo esofagogastroduodenoscopia. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Cromoendoscopia ingrandita per la rilevazione di lesioni gastrointestinali precancerose. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20:59-78.
5. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Imaging a banda stretta: potenzialità e limiti. Endoscopia 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Ingrandimento dell'endoscopia per diagnosticare e delineare il cancro gastrico precoce. Endoscopia 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. L'endoscopia di imaging trimodale può migliorare l'accuratezza diagnostica della neoplasia gastrica precoce: uno studio di fattibilità. Gastrointest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M, et al. Endoscopia ingrandente combinata con imaging a banda stretta per la diagnosi differenziale delle lesioni gastriche superficiali depresse. Endoscopia 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Novel imaging a banda stretta che ingrandisce la classificazione endoscopica per il cancro gastrico precoce. Dig Fegato Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T, et al. L'utilità dell'ingrandimento dell'endoscopia con imaging a banda stretta per distinguere il carcinoma nelle lesioni piatte elevate nello stomaco diagnosticate come adenoma utilizzando campioni bioptici. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Ingrandimento dell'imaging a banda stretta rispetto all'ingrandimento dell'imaging a luce bianca per la diagnosi differenziale delle piccole lesioni depressive gastriche: uno studio prospettico. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. L'utilità diagnostica dell'endoscopia con ingrandimento per imaging a banda stretta nella pratica clinica in una popolazione con rischio intermedio di cancro gastrico. Eur J Gastroenterolo Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Diagnosi endoscopica di metaplasia intestinale dello stomaco: accuratezza giudicata dall'istologia. Epatogastroenterologia 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. Un nuovo metodo di diagnosi della metaplasia intestinale gastrica: imaging a banda stretta con endoscopia ingrandente. Endoscopia. Agosto 2006;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. Una convalida multicentrica di una classificazione endoscopica con imaging a banda stretta per lesioni gastriche precancerose e cancerose. Endoscopia 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologia dell'infezione da Helicobacter pylori e del cancro gastrico in Asia. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.