RCT: WLE vs. NBI bij bovenste gastro-intestinale endoscopie

Achtergrond Het wordt erkend dat gastroscopie intestinale metaplasie, dysplasie en vroege maagkanker (EGC) kan missen [1-3]. Dit zou mogelijk te wijten kunnen zijn aan het feit dat EGC, evenals premaligne veranderingen, zich mogelijk alleen presenteren als subtiele mucosale veranderingen op conventionele witlicht-endoscopie (WLE) en dus gemakkelijk over het hoofd worden gezien.

Chromoendoscopie is in sommige centra routinematig gebruikt tijdens endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (UGI) in een poging het mucosale contrast te verbeteren en subtiele mucosale laesies op te sporen[4]. In de meeste centra is dit echter niet de norm vanwege het ongemak van verfspray. Narrow band imaging (NBI) vergemakkelijkt het onderzoek van het slijmvliesoppervlak zonder chromo-endoscopie. Het is gebaseerd op het principe dat de penetratiediepte van licht afhankelijk is van de golflengte, waarbij kortere golflengten resulteren in een meer oppervlakkige penetratie, d.w.z. blauw licht dringt het meest oppervlakkig door (mucosale beeldvorming) terwijl rood licht het diepst doordringt (submucosale beeldvorming). In NBI wordt een roterend interferentie-smalbandfilter geplaatst na de xenonlichtbron, zodat wanneer de NBI-modus is ingeschakeld, discrete blauwe en groene golflengten worden gebruikt en dit het slijmvliesoppervlakcontrast verbetert en de visualisatie van slijmvliesdetails vergemakkelijkt [5]. Vergrotende endoscopie (ME) is nuttig bij het beoordelen van het maagslijmvliespatroon en microvaatje van maagslijmvlieslaesies, waardoor de mogelijkheid wordt geboden om de histologische aard van de mucosale laesie te voorspellen. Studies uit Japan, een land met een hoog populatierisico op maagkanker, die waren gebaseerd op vooraf geselecteerde hoogrisicopatiënten of patiënten met bekende precancereuze laesies of EGC, toonden aan dat NBI en NBI-ME precancereuze laesies zoals intestinale metaplasie (IM) konden diagnosticeren. [6] evenals EGC[7-11].

Er is echter een gebrek aan gepubliceerde gegevens over het klinische nut van NBI bij de detectie van maag-darmmetaplasie, dysplasie en EGC in de niet-geselecteerde algemene populatie. In een recente studie uit Singapore werd gekeken naar het nut van NBI en NBI-ME bij patiënten van 35 tot 70 jaar die diagnostische UGI-endoscopie ondergingen en ontdekte dat het detectiepercentage van focale laesies was verhoogd van 43,7% naar 58,8% met NBI, in vergelijking met WLE. Van de aanvullende laesies die werden gedetecteerd, identificeerde NBI-ME 97,1% als IM, 1,4% als EGC en 1,4% als goedaardig. De EGC was een synchrone kanker gemist door WLE maar gedetecteerd door NBI [12].

Het huidige NBI-systeem wordt beperkt door het donkere endoscopische zicht. Dit heeft de potentiële beperking dat het de detectie van subtiele laesies moeilijker maakt en laesies kunnen worden gemist. Er is een nieuw prototype van het NBI-systeem ontworpen dat er helderder uitziet. Dit prototype van een heldere NBI in combinatie met een high-definition resolutie zal dit nadeel van de originele NBI waarschijnlijk overwinnen.

Hypothese Onze hypothese is dat Bright -NBI superieur is aan WLE bij het detecteren van focale maaglaesies zoals metaplasie van de maagdarm, dysplasie en EGC bij personen die een diagnostische endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal ondergaan.

materialen en methodes

1. Omgeving en proefopzet:

   Een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

2. Onderwerpen:

   Inclusiecriteria: 1) Proefpersonen ouder dan 50 jaar die een diagnostische of screening-endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal ondergaan; 2) mogelijkheid om schriftelijke toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek. Uitsluitingscriteria: 1) aanwezigheid van actieve gastro-intestinale bloedingen; 2) aanwezigheid van coagulopathie die biopsieën uitsluit; 3) afwezigheid van geïnformeerde toestemming.

3. Geïnformeerde toestemming:

   Het protocol zal worden goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board. Proefpersonen ondertekenen geïnformeerde toestemming voorafgaand aan UGI-endoscopie.

4. Interventies:

   Proefpersonen worden gerandomiseerd om UGI-endoscopie te ondergaan in WLE- of NBI-modi met helder licht, met behulp van een high-definition gastroscoop (Olympus 190- of 290-serie). Op aanwijzing van de endoscopist opent een endoscopie-assistent vervolgens de volgende genummerde verzegelde envelop. Voor proefpersonen die zijn gerandomiseerd naar WLE, wordt het hele onderzoek uitgevoerd met wit licht. Voor proefpersonen die zijn gerandomiseerd naar NBI, wordt de NBI-modus ingeschakeld voordat ze in de maag worden ingebracht. Zodra de gastroscoop in de twaalfvingerige darm is ingebracht, kan de endoscopist terugschakelen naar WLE om het slijmvlies van de twaalfvingerige darm te onderzoeken. Alvorens terugtrekking uit de twaalfvingerige darm terug in de maag, wordt de NBI-modus ingeschakeld en wordt het maagslijmvlies onderzocht in de NBI-modus. Nadat de bevindingen van het maagonderzoek met behulp van NBI zijn vastgelegd, mag de endoscopist het maagslijmvlies opnieuw onderzoeken met wit licht, maar eventuele aanvullende bevindingen worden niet vastgelegd in het onderzoeksgegevensblad. Tijdens het terugtrekken in de slokdarm kan de endoscopist terugschakelen naar WLE om het slokdarmslijmvlies te onderzoeken.

   Geregistreerde parameters omvatten 1) aanwezigheid of afwezigheid van focale laesies en de vermoedelijke diagnose zoals a) IM; b) kanker; c) vroege kanker; d) maagzweer of -erosie; e) andere focale laesies. Overstappen van WLE naar NBI en vice versa is toegestaan ​​naar goeddunken van de endoscopist na detectie van een laesie. Endoscopisten kunnen ervoor kiezen om deze laesies te verwijderen met behulp van WLE. Vergroting is in beide groepen toegestaan. IM wordt gediagnosticeerd op witlicht-endoscopie op basis van witachtige kleurverandering met plaques, vlekken of homogene verkleuring op het maagslijmvlies [13]. High-definition witlicht-endoscopie kan mogelijk het villous-patroon visualiseren. IM wordt gediagnosticeerd op NBI op basis van criteria zoals lichtblauwe kuif en villeuze morfologie [14, 15]. Vroege kanker kan aanwezig zijn op endoscopie met wit licht met gevarieerde niet-specifieke kenmerken zoals een subtiel polypoïde uitsteeksel, een oppervlakkige plaque, zweer, depressie of zelfs een slijmvliesverkleuring. Vervormingen van het mucosale pitpatroon en microvasculair patroon op NBI bleken echter kenmerkend te zijn [6].

   De grootte van de laesie wordt gemeten door vergelijking met de bekende diameter van een open pincet en gegroepeerd in groottecategorieën. De beslissing om warme/koude biopsieën of snaren uit te voeren wordt overgelaten aan de endoscopist. Elke laesie wordt afzonderlijk opgehaald voor pathologisch onderzoek.

   Erkennend dat de incidentie van kanker mogelijk laag is op basis van de onderzoekspopulaties [16], werd besloten om als een surrogaat intestinale metaplasie, een bekende premaligne laesie, als de belangrijkste uitkomstvariabele te gebruiken.

5. Statistieken:

   1. Methoden van randomisatie:

      Randomisatiesequentie zal worden gegenereerd met behulp van een computerprogramma in blokken van 20 van gelijke toewijzing die betrekking hebben op individuele endoscopisten die deelnemen aan het onderzoek.

   2. Primaire uitkomstvariabelen:

      Detectiegraad van IM

   3. Secundaire uitkomstvariabelen:

      1. Detectiegraad van maagkanker
      2. Geaggregeerde detectiegraad van focale maaglaesies De diagnostische prestaties van de beeldvormingsmodaliteit zullen aanvullende analyses vormen. Histologie zal de gouden standaard zijn.
   4. Berekening van de steekproefomvang:

   In de UGI-endoscopiestudie die NBI vergeleek met WLE in de algemene bevolking, bleek dat de meeste focale laesies te wijten waren aan IM en dat na de leeftijd van 50 jaar de prevalentie van IM 36% was [12]. In deze studie detecteerde WLE IM in 4,4% van de gevallen, terwijl NBI IM detecteerde in 16,2% van de gevallen. We namen willekeurig aan dat HD WLE het detectiepercentage van IM verhoogt tot 10%, terwijl het IM-detectiepercentage door NBI op 16,2% wordt gehouden. We bepalen onze steekproefomvang om een ​​verschil van 6,2% te detecteren met een vermogen van 80% en een tweezijdige type 1-fout van 0,05. Er zijn in totaal 464 patiënten nodig.

6. Tijdschema van het werk:

Het onderzoek zal doorgaan totdat de beoogde proefpersoongrootte van 464 proefpersonen is bereikt. .

Referenties

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnose van maagkanker tot drie jaar na negatieve gastro-intestinale endoscopie. Endoscopie 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Gemiste diagnoses bij patiënten met kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Endoscopie 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V, et al. Een cohortstudie van gemiste en nieuwe kankers na esophagogastroduodenoscopie. Am J gastro-enterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Vergrotende chromo-endoscopie voor de detectie van premaligne gastro-intestinale laesies. Best Practice Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Narrow band imaging: potentieel en beperkingen. Endoscopie 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Vergrotende endoscopie voor het diagnosticeren en afbakenen van vroege maagkanker. Endoscopie 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Trimodale beeldvormende endoscopie kan de diagnostische nauwkeurigheid van vroege maagneoplasie verbeteren: een haalbaarheidsstudie. Gastro-intest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M, et al. Vergrotende endoscopie gecombineerd met smalbandige beeldvorming voor differentiële diagnose van oppervlakkige depressieve maaglaesies. Endoscopie 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Nieuwe smalbandige beeldvormende vergrotende endoscopische classificatie voor vroege maagkanker. Graaf Lever Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T, et al. Het nut van vergrotende endoscopie met smalbandige beeldvorming om carcinoom te onderscheiden in vlakke verhoogde laesies in de maag gediagnosticeerd als adenoom door gebruik te maken van biopsiemonsters. Gastro-intest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Vergrotende smalbandige beeldvorming versus vergrotende witlichtbeeldvorming voor de differentiële diagnose van kleine depressieve laesies in de maag: een prospectieve studie. Gastro-intest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. Het diagnostische nut van smalbandige beeldvergrotende endoscopie in de klinische praktijk in een populatie met een intermediair risico op maagkanker. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Endoscopische diagnose van intestinale metaplasie van maag: nauwkeurigheid beoordeeld door histologie. Hepatogastroenterologie 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. Een nieuwe methode voor het diagnosticeren van maagdarmmetaplasie: smalbandige beeldvorming met vergrotende endoscopie. Endoscopie. 2006 augustus;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. Een multicenter validatie van een endoscopische classificatie met smalbandige beeldvorming voor precancereuze en kankerachtige laesies in de maag. Endoscopie 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologie van Helicobacter pylori-infectie en maagkanker in Azië. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.