RCT: WLE vs. NBI w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego

Wstęp Uznaje się, że gastroskopia może nie wykryć metaplazji jelitowej, dysplazji i wczesnego raka żołądka (EGC) [1-3]. Może to wynikać z faktu, że EGC, jak również zmiany przednowotworowe, mogą objawiać się jedynie jako subtelne zmiany błony śluzowej w konwencjonalnej endoskopii w świetle białym (WLE), a zatem łatwo je przeoczyć.

Chromoendoskopia była rutynowo stosowana w niektórych ośrodkach podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI) w celu poprawy kontrastu błony śluzowej i wykrycia subtelnych zmian w błonie śluzowej[4]. Nie jest to jednak normą w większości ośrodków ze względu na niedogodności związane z farbowaniem w sprayu. Obrazowanie wąskopasmowe (NBI) umożliwia badanie powierzchni błony śluzowej bez konieczności wykonywania chromoendoskopii. Opiera się na zasadzie, że głębokość penetracji światła zależy od długości fali, przy czym krótsze fale skutkują bardziej powierzchowną penetracją, tj. W NBI obrotowy filtr interferencyjny wąskopasmowy jest umieszczony za ksenonowym źródłem światła, tak że po włączeniu trybu NBI używane są dyskretne długości fal niebieskiego i zielonego, co poprawia kontrast powierzchni błony śluzowej i ułatwia wizualizację szczegółów błony śluzowej [5]. Endoskopia powiększająca (ME) jest przydatna w ocenie struktury dołków błony śluzowej żołądka i mikronaczyń zmian w błonie śluzowej żołądka, dając tym samym możliwość przewidywania histologicznego charakteru zmiany błony śluzowej. Badania przeprowadzone w Japonii, kraju o wysokim ryzyku zachorowania na raka żołądka w populacji, które były oparte na preselekcji pacjentów wysokiego ryzyka lub pacjentów ze znanymi zmianami przedrakowymi lub EGC, wykazały, że NBI i NBI-ME mogą diagnozować zmiany przedrakowe, takie jak metaplazja jelitowa (IM) [6] oraz EGC [7-11].

Brak jest jednak opublikowanych danych na temat przydatności klinicznej NBI w wykrywaniu metaplazji jelitowej żołądka, dysplazji i EGC w niewyselekcjonowanej populacji ogólnej. Niedawne badanie przeprowadzone w Singapurze dotyczyło przydatności NBI i NBI-ME u pacjentów w wieku od 35 do 70 lat poddawanych diagnostycznej endoskopii UGI i wykazało, że wskaźnik wykrywania zmian ogniskowych wzrósł z 43,7% do 58,8% w przypadku NBI w porównaniu z WLE. Wśród dodatkowych wykrytych zmian NBI-ME zidentyfikował 97,1% jako IM, 1,4% jako EGC i 1,4% jako łagodne. EGC był nowotworem synchronicznym, którego nie zauważył WLE, ale został wykryty przez NBI [12].

Obecny system NBI jest ograniczony przez ciemny obraz endoskopowy. Ma to potencjalne ograniczenie polegające na tym, że utrudnia wykrycie subtelnych zmian chorobowych i można je przeoczyć. Zaprojektowano nowy prototypowy system NBI, który ma jaśniejszy wygląd. Ten prototypowy jasny NBI w połączeniu z rozdzielczością wysokiej rozdzielczości prawdopodobnie przezwycięży tę wadę oryginalnego NBI.

Hipoteza Stawiamy hipotezę, że jasny -NBI przewyższa WLE w wykrywaniu ogniskowych zmian żołądkowych, takich jak metaplazja jelitowa żołądka, dysplazja i EGC u osób poddawanych diagnostycznej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Materiały i metody

1. Ustawienie i projekt próbny:

   Randomizowane badanie kontrolowane.

2. Przedmioty:

   Kryteria włączenia: 1) Pacjenci w wieku > 50 lat poddawani endoskopii diagnostycznej lub przesiewowej górnego odcinka przewodu pokarmowego; 2) umiejętność wyrażenia pisemnej zgody na udział w badaniu. Kryteria wykluczenia: 1) obecność czynnego krwawienia z przewodu pokarmowego; 2) obecność koagulopatii wykluczającej wykonanie biopsji; 3) brak świadomej zgody.

3. Świadoma zgoda:

   Protokół zostanie zatwierdzony przez lokalną Instytucjonalną Komisję Rewizyjną. Uczestnicy badania podpiszą świadomą zgodę przed endoskopią UGI.

4. Interwencje:

   Pacjenci są losowo przydzielani do poddania się endoskopii UGI w trybach WLE lub jasnym świetle NBI, przy użyciu gastroskopu o wysokiej rozdzielczości (seria Olympus 190 lub 290). Asystent endoskopii otworzy następną ponumerowaną zapieczętowaną kopertę na polecenie endoskopisty. W przypadku osób zrandomizowanych do WLE całe badanie zostanie przeprowadzone przy użyciu światła białego. W przypadku osób zrandomizowanych do NBI tryb NBI zostanie włączony przed wprowadzeniem do żołądka. Po wprowadzeniu gastroskopu do dwunastnicy endoskopista może ponownie przejść do WLE w celu zbadania błony śluzowej dwunastnicy. Przed pobraniem z dwunastnicy z powrotem do żołądka zostanie włączony tryb NBI i przeprowadzone zostanie badanie błony śluzowej żołądka w trybie NBI. Po zarejestrowaniu wyników badania żołądka przy użyciu NBI, endoskopista może ponownie zbadać błonę śluzową żołądka przy użyciu światła białego, ale żadne dodatkowe wyniki nie zostaną odnotowane w karcie danych badania. Podczas wycofania do przełyku endoskopista może przejść z powrotem do WLE w celu zbadania błony śluzowej przełyku.

   Zarejestrowane parametry obejmują 1) obecność lub brak zmian ogniskowych oraz podejrzenie rozpoznania, takie jak a) IM; b) rak; c) wczesny rak; d) wrzód lub nadżerka żołądka; e) inne zmiany ogniskowe. Zmiana z WLE na NBI i odwrotnie jest dozwolona według uznania endoskopisty po wykryciu zmiany. Endoskopiści mogą zdecydować się na usunięcie tych zmian za pomocą WLE. Powiększenie jest dozwolone w obu grupach. IM rozpoznaje się na podstawie endoskopii w świetle białym na podstawie białawej zmiany zabarwienia z blaszkami, plamami lub jednorodnymi przebarwieniami na błonie śluzowej żołądka[13]. Endoskopia w świetle białym o wysokiej rozdzielczości może ewentualnie uwidocznić wzór kosmków. IM rozpoznaje się na podstawie NBI na podstawie takich kryteriów, jak jasnoniebieski grzebień i morfologia kosmków [14, 15]. W endoskopii w świetle białym wczesny rak może objawiać się różnymi niespecyficznymi cechami, takimi jak subtelny polipowaty występ, powierzchowna blaszka miażdżycowa, wrzód, zagłębienie, a nawet przebarwienie błony śluzowej. Stwierdzono jednak, że charakterystyczne są zniekształcenia wzoru jamek błony śluzowej i wzoru mikronaczyniowego w NBI [6].

   Wielkość zmiany jest mierzona przez porównanie ze znaną średnicą otwartych kleszczyków i grupowana w kategorie wielkości. Decyzję o wykonaniu biopsji na gorąco/zimno lub snaring pozostawia się endoskopiście. Każdą zmianę pobiera się oddzielnie do badania patologicznego.

   Uznając, że częstość występowania raka w badanych populacjach może być niska[16], podjęto decyzję o zastosowaniu zastępczej metaplazji jelitowej, znanej zmiany przednowotworowej, jako głównej zmiennej wynikowej.

5. Statystyka:

   1. Metody randomizacji:

      Sekwencja randomizacji zostanie wygenerowana przy użyciu programu komputerowego w blokach po 20 równych przypisań odnoszących się do poszczególnych endoskopistów biorących udział w badaniu.

   2. Główne zmienne wynikowe:

      Szybkość wykrywania komunikatorów internetowych

   3. Drugorzędowe zmienne wynikowe:

      1. Wskaźnik wykrywalności raka żołądka
      2. Skumulowany wskaźnik wykrywalności ogniskowych zmian w żołądku Wydajność diagnostyczna metody obrazowania będzie stanowić analizy pomocnicze. Histologia będzie złotym standardem.
   4. Obliczenie wielkości próbki:

   W badaniu endoskopowym UGI, w którym porównano NBI z WLE w populacji ogólnej, stwierdzono, że większość zmian ogniskowych była spowodowana improwizacją, a po 50. roku życia częstość występowania IM wynosiła 36% [12]. W tym badaniu WLE wykrył IM w 4,4% przypadków, podczas gdy NBI wykrył IM w 16,2% przypadków. Przyjęliśmy arbitralnie, że HD WLE zwiększa wskaźnik wykrywalności IM do 10%, utrzymując wskaźnik wykrywania IM przez NBI na poziomie 16,2%. Określamy naszą wielkość próby, aby wykryć różnicę 6,2% z mocą 80% i dwustronnym błędem typu 1 równym 0,05. Potrzebnych będzie łącznie 464 pacjentów.

6. Harmonogram pracy:

Badanie będzie kontynuowane do osiągnięcia zamierzonej liczby 464 osób. .

Bibliografia

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E i in. Rozpoznanie raka żołądka do trzech lat po ujemnym wyniku endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskopia 1998; 30:669-74.
2. Yalamarthi S, Witherspoon P, McCole D, Auld CD. Pominięte diagnozy u pacjentów z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskopia 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V i in. Badanie kohortowe pominiętych i nowych nowotworów po esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Chromoendoskopia powiększająca do wykrywania zmian przednowotworowych przewodu pokarmowego. Najlepsze praktyki Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuzniecow K, Lambert R, Rey JF. Obrazowanie wąskopasmowe: potencjał i ograniczenia. Endoskopia 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Endoskopia powiększająca do diagnozowania i określania wczesnego raka żołądka. Endoskopia 2009; 41:462-7.
7. Kato M, Kaise M, Yonezawa J i in. Endoskopia obrazowa trimodalna może poprawić dokładność diagnostyczną wczesnej neoplazji żołądka: studium wykonalności. Gastrointest Endosc 2009; 70:899-906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M i in. Endoskopia powiększająca połączona z obrazowaniem wąskopasmowym w diagnostyce różnicowej powierzchownych zagłębień żołądka. Endoskopia 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Nowe wąskopasmowe obrazowanie powiększające endoskopową klasyfikację wczesnego raka żołądka. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M, Shibata T, Tahara T i in. Przydatność endoskopii powiększającej z obrazowaniem wąskopasmowym do różnicowania raka w płaskich wyniesionych zmianach w żołądku rozpoznanych jako gruczolaki na podstawie biopsji. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T i in. Powiększające obrazowanie wąskopasmowe w porównaniu z powiększającym obrazowaniem w świetle białym w diagnostyce różnicowej małych zmian depresyjnych żołądka: badanie prospektywne. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. Ang TL, Fock KM, Teo EK, Tan J, Poh CH, Ong J, Ang D. Użyteczność diagnostyczna wąskopasmowej obrazowej endoskopii powiększającej w praktyce klinicznej w populacji z pośrednim ryzykiem raka żołądka. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Diagnostyka endoskopowa metaplazji jelitowej żołądka: dokładność oceniana histologicznie. Hepatogastroenterologia 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. Nowa metoda diagnozowania metaplazji jelitowej żołądka: obrazowanie wąskopasmowe z endoskopią powiększającą. Endoskopia. Sierpień 2006;38(8):819-24.
14. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, Areia M, Afonso L, Bergman J, Sharma P, Gotoda T, Henrique R, Moreira-Dias L. Wieloośrodkowa walidacja klasyfikacji endoskopowej z obrazowaniem wąskopasmowym dla zmian przedrakowych i rakowych żołądka. Endoskopia 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologia zakażenia Helicobacter pylori i raka żołądka w Azji. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.