RCT: WLE vs. NBI bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts

Hintergrund Es ist anerkannt, dass die Gastroskopie intestinale Metaplasie, Dysplasie und Magenfrühkrebs (EGC) übersehen kann [1-3]. Dies könnte möglicherweise darauf zurückzuführen sein, dass EGC sowie prämaligne Veränderungen in der konventionellen Weißlichtendoskopie (WLE) möglicherweise nur als subtile Schleimhautveränderungen auftreten und daher leicht übersehen werden.

Die Chromoendoskopie wurde routinemäßig in einigen Zentren während der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI) eingesetzt, um den Schleimhautkontrast zu verbessern und subtile Schleimhautläsionen zu erkennen[4]. Dies ist jedoch in den meisten Zentren aufgrund der Unbequemlichkeit des Färbesprays nicht die Norm. Narrow Band Imaging (NBI) erleichtert die Untersuchung der Schleimhautoberfläche ohne die Notwendigkeit einer Chromoendoskopie. Es basiert auf dem Prinzip, dass die Eindringtiefe von Licht wellenlängenabhängig ist, wobei kürzere Wellenlängen zu einer oberflächlicheren Eindringung führen, d. h. blaues Licht dringt am oberflächlichsten ein (Mukosa-Bildgebung), während rotes Licht am tiefsten eindringt (submuköse Bildgebung). Bei NBI wird nach der Xenon-Lichtquelle ein rotierender Interferenz-Schmalbandfilter zwischengeschaltet, so dass beim Einschalten des NBI-Modus diskrete blaue und grüne Wellenlängen verwendet werden, was den Kontrast der Schleimhautoberfläche verbessert und die Visualisierung von Schleimhautdetails erleichtert [5]. Die Vergrößerungsendoskopie (ME) ist nützlich bei der Beurteilung des Grübchenmusters der Magenschleimhaut und der Mikrogefäße von Läsionen der Magenschleimhaut und bietet so die Möglichkeit, die histologische Natur der Schleimhautläsion vorherzusagen. Studien aus Japan, einem Land mit einem hohen Bevölkerungsrisiko für Magenkrebs, die auf vorausgewählten Hochrisikopatienten oder Patienten mit bekannten präkanzerösen Läsionen oder EGC basierten, zeigten, dass NBI und NBI-ME präkanzeröse Läsionen wie intestinale Metaplasie (IM) diagnostizieren können. [6] sowie EGC[7-11].

Es fehlen jedoch veröffentlichte Daten zum klinischen Nutzen von NBI beim Nachweis von Magen-Darm-Metaplasie, Dysplasie und EGC in der unselektierten Allgemeinbevölkerung. Eine aktuelle Studie aus Singapur untersuchte den Nutzen von NBI und NBI-ME bei Patienten im Alter von 35 bis 70 Jahren, die sich einer diagnostischen UGI-Endoskopie unterzogen, und stellte fest, dass die Erkennungsrate fokaler Läsionen mit NBI im Vergleich zu WLE von 43,7 % auf 58,8 % anstieg. Von den zusätzlich entdeckten Läsionen identifizierte NBI-ME 97,1 % als IM, 1,4 % als EGC und 1,4 % als gutartig. Das EGC war ein synchroner Krebs, der von WLE übersehen, aber von NBI entdeckt wurde [12].

Das aktuelle NBI-System ist durch die dunkle endoskopische Sicht begrenzt. Dies hat die potenzielle Einschränkung, dass die Erkennung subtiler Läsionen schwieriger wird und Läsionen übersehen werden könnten. Ein neuer Prototyp des NBI-Systems wurde entworfen, das ein helleres Erscheinungsbild hat. Dieser helle NBI-Prototyp in Verbindung mit einer hochauflösenden Auflösung wird wahrscheinlich diesen Nachteil des ursprünglichen NBI überwinden.

Hypothese Wir nehmen an, dass Bright -NBI WLE bei der Erkennung fokaler Magenläsionen wie Magen-Darm-Metaplasie, Dysplasie und EGC bei Patienten, die sich einer diagnostischen Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts unterziehen, überlegen ist.

Materialen und Methoden

1. Einstellung und Versuchsaufbau:

   Eine randomisierte kontrollierte Studie.

2. Themen:

   Einschlusskriterien: 1) Probanden im Alter von > 50 Jahren, die sich einer diagnostischen oder Screening-Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts unterziehen; 2) Fähigkeit, eine schriftliche Zustimmung zur Studienteilnahme zu erteilen. Ausschlusskriterien: 1) Vorhandensein aktiver Magen-Darm-Blutungen; 2) Vorhandensein einer Koagulopathie, die Biopsien ausschließt; 3) Fehlen einer Einverständniserklärung.

3. Einverständniserklärung:

   Das Protokoll wird vom örtlichen Institutional Review Board genehmigt. Die Versuchspersonen werden vor der UGI-Endoskopie ihre Einverständniserklärung unterschreiben.

4. Eingriffe:

   Die Probanden werden randomisiert einer UGI-Endoskopie entweder im WLE- oder im Helllicht-NBI-Modus unter Verwendung eines hochauflösenden Gastroskops (Olympus 190- oder 290-Serie) unterzogen. Ein Endoskopieassistent öffnet dann auf Anweisung des Endoskopikers den nächsten nummerierten versiegelten Umschlag. Bei Probanden, die zu WLE randomisiert wurden, wird die gesamte Untersuchung mit weißem Licht durchgeführt. Bei Patienten, die für NBI randomisiert wurden, wird der NBI-Modus vor dem Einführen in den Magen eingeschaltet. Sobald das Gastroskop in den Zwölffingerdarm eingeführt ist, kann der Endoskopiker wieder auf WLE umschalten, um die Zwölffingerdarmschleimhaut zu untersuchen. Vor dem Rückzug aus dem Zwölffingerdarm in den Magen wird der NBI-Modus eingeschaltet und die Magenschleimhautuntersuchung im NBI-Modus durchgeführt. Nach Aufnahme der Magenuntersuchungsbefunde mittels NBI darf der Endoskopiker die Magenschleimhaut erneut mit Weißlicht untersuchen, zusätzliche Befunde werden jedoch nicht in das Studiendatenblatt aufgenommen. Während des Rückzugs in die Speiseröhre kann der Endoskopiker wieder auf WLE umschalten, um die Schleimhaut der Speiseröhre zu untersuchen.

   Zu den aufgezeichneten Parametern gehören 1) das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein fokaler Läsionen und die Verdachtsdiagnose wie a) IM; b) Krebs; c) Krebs im Frühstadium; d) Magengeschwür oder Erosion; e) andere fokale Läsionen. Der Wechsel von WLE zu NBI und umgekehrt ist nach Ermessen des Endoskopikers nach Erkennung einer Läsion zulässig. Endoskopiker können sich dafür entscheiden, diese Läsionen mit WLE zu entfernen. Vergrößerung ist in beiden Gruppen erlaubt. IM wird mittels Weißlicht-Endoskopie diagnostiziert, basierend auf einer weißlichen Farbveränderung mit Plaques, Flecken oder homogener Verfärbung auf der Magenschleimhaut[13]. Eine hochauflösende Weißlicht-Endoskopie kann möglicherweise das Zottenmuster sichtbar machen. IM wird auf NBI basierend auf Kriterien wie hellblauem Kamm und Zottenmorphologie diagnostiziert [14, 15]. Krebs im Frühstadium kann sich bei der Weißlicht-Endoskopie mit verschiedenen unspezifischen Merkmalen wie einer subtilen polypösen Ausstülpung, einer oberflächlichen Plaque, einem Geschwür, einer Vertiefung oder sogar einer Schleimhautverfärbung zeigen. Es wurde jedoch festgestellt, dass Verzerrungen des Schleimhautgrübchenmusters und des mikrovaskulären Musters auf NBI charakteristisch sind [6].

   Die Läsionsgröße wird durch einen Vergleich mit dem bekannten Durchmesser einer offenen Pinzette gemessen und in Größenkategorien gruppiert. Die Entscheidung, Heiß-/Kaltbiopsien oder Schlingen durchzuführen, bleibt dem Endoskopiker überlassen. Jede Läsion wird separat zur pathologischen Untersuchung entnommen.

   In Anbetracht der Tatsache, dass die Inzidenzrate von Krebs unter den Studienpopulationen gering sein kann[16], wurde die Entscheidung getroffen, als Ersatzvariable eine intestinale Metaplasie, eine bekannte prämaligne Läsion, als Hauptergebnisvariable zu verwenden.

5. Statistiken:

   1. Methoden der Randomisierung:

      Die Randomisierungssequenz wird unter Verwendung eines Computerprogramms in 20er-Blöcken mit gleicher Zuordnung zu einzelnen Endoskopikern erstellt, die an der Studie teilnehmen.

   2. Primäre Ergebnisvariablen:

      Erkennungsrate von IM

   3. Sekundäre Ergebnisvariablen:

      1. Erkennungsrate von Magenkrebs
      2. Gesamterkennungsrate von fokalen Magenläsionen Die diagnostische Leistung der Bildgebungsmodalität bildet ergänzende Analysen. Die Histologie wird der Goldstandard sein.
   4. Berechnung der Stichprobengröße:

   In der UGI-Endoskopiestudie, die NBI mit WLE in der Allgemeinbevölkerung verglich, wurde festgestellt, dass die meisten fokalen Läsionen auf IM zurückzuführen waren und dass die Prävalenzrate von IM nach dem 50. Lebensjahr 36 % betrug [12]. In dieser Studie entdeckte WLE IM in 4,4 % der Fälle, während NBI IM in 16,2 % der Fälle entdeckte. Wir haben willkürlich angenommen, dass HD WLE die Erkennungsrate von IM auf 10 % erhöht, während die IM-Erkennungsrate durch NBI auf 16,2 % gehalten wird. Wir bestimmen unseren Stichprobenumfang, um einen Unterschied von 6,2 % mit einer Trennschärfe von 80 % und einem zweiseitigen Fehler 1. Art von 0,05 zu erkennen. Insgesamt werden 464 Patienten benötigt.

6. Zeitplan der Arbeit:

Die Studie wird fortgesetzt, bis die beabsichtigte Probandengröße von 464 Probanden erreicht ist. .

Verweise

1. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnose von Magenkrebs bis zu drei Jahre nach negativer oberen gastrointestinalen Endoskopie. Endoskopie 1998; 30:669-74.
2. S. Yalamarthi, P. Witherspoon, D. McCole, CD Auld. Fehldiagnosen bei Patienten mit Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts. Endoskopie 2004; 36:874-9.
3. Raftopoulos SC, Segarajasingam DS, Burke V, et al. Eine Kohortenstudie zu übersehenen und neuen Krebserkrankungen nach Ösophagogastroduodenoskopie. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Kiesslich R, Neurath MF. Vergrößernde Chromoendoskopie zum Nachweis prämaligner gastrointestinaler Läsionen. Best Practise Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: 59-78.
5. Kuznetsov K, Lambert R, Rey JF. Schmalbandbildgebung: Potenzial und Grenzen. Endoskopie 2006; 38:76-81.
6. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Vergrößerungsendoskopie zur Diagnose und Abgrenzung von Magenfrühkrebs. Endoskopie 2009; 41:462-7.
7. Kato M., Kaise M., Yonezawa J., et al. Die trimodale bildgebende Endoskopie kann die diagnostische Genauigkeit der frühen Magenneoplasien verbessern: eine Machbarkeitsstudie. Gastrointest Endosc 2009; 70:899–906.
8. Kaise M, Kato M, Urashima M, et al. Vergrößernde Endoskopie kombiniert mit Schmalbandbildgebung zur Differentialdiagnose von oberflächlichen depressiven Magenläsionen. Endoskopie 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Neuartige Schmalbandbildgebung zur Vergrößerung der endoskopischen Klassifizierung für Magenfrühkrebs. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Nakamura M., Shibata T., Tahara T., et al. Die Nützlichkeit der Vergrößerungsendoskopie mit Schmalbandbildgebung zur Unterscheidung von Karzinomen in flachen, erhabenen Läsionen im Magen, die als Adenom diagnostiziert wurden, unter Verwendung von Biopsieproben. Gastrointest Endosc 2010; 71:1070-5.
11. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Vergrößernde Schmalband-Bildgebung versus vergrößernde Weißlicht-Bildgebung für die Differentialdiagnose von kleinen depressiven Magenläsionen: eine prospektive Studie. Gastrointest Endosc 2010; 71:477-84.
12. TL Ang, KM Fock, EK Teo, J Tan, CH Poh, J Ong, D Ang. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(4):362-7Lin BR, Shun CT, Wang TH, Lin JT. Endoskopische Diagnose der intestinalen Metaplasie des Magens: Genauigkeit anhand der Histologie beurteilt. Hepatogastroenterology 1999;46:162-166.
13. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. Eine neue Methode zur Diagnose von Magen-Darm-Metaplasie: Schmalbandbildgebung mit Vergrößerungsendoskopie. Endoskopie. August 2006;38(8):819-24.
14. P. Pimentel-Nunes, M. Dinis-Ribeiro, J. B. Soares, R. Marcos-Pinto, C. Santos, C. Rolanda, R. P. Bastos, M. Areia, L. Afonso, J. Bergman, P. Sharma, T. Gotoda, R. Henrique, L. Moreira-Dias. Eine multizentrische Validierung einer endoskopischen Klassifikation mit Schmalband-Bildgebung für gastrische Präkanzerosen und kanzeröse Läsionen. Endoscopy 2012;44(3):236-46.
15. Fock KM, Ang TL. Epidemiologie der Helicobacter pylori-Infektion und Magenkrebs in Asien. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.