РКИ: WLE и NBI при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Предпосылки Признано, что гастроскопия может пропустить кишечную метаплазию, дисплазию и ранний рак желудка (EGC) [1-3]. Вероятно, это может быть связано с тем, что ЭГК, а также предраковые изменения могут проявляться только в виде тонких изменений слизистой оболочки при обычной эндоскопии в белом свете (WLE) и, таким образом, их легко не заметить.

Хромоэндоскопия рутинно использовалась в некоторых центрах во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) в попытке улучшить контраст слизистой оболочки и обнаружить тонкие поражения слизистой оболочки [4]. Однако в большинстве центров это не является нормой из-за неудобства распыления краски. Узкоспектральная визуализация (NBI) облегчает исследование поверхности слизистой оболочки без необходимости проведения хромоэндоскопии. Он основан на том принципе, что глубина проникновения света зависит от длины волны, при этом более короткие длины волн приводят к более поверхностному проникновению, т. е. синий свет проникает наиболее поверхностно (визуализация слизистой оболочки), а красный свет проникает глубже всего (визуализация подслизистой оболочки). В NBI вращающийся интерференционный узкополосный фильтр размещается после ксенонового источника света, так что при включении режима NBI используются дискретные длины волн синего и зеленого, что улучшает контраст поверхности слизистой оболочки и облегчает визуализацию деталей слизистой [5]. Эндоскопия с увеличением (МЭ) полезна для оценки рисунка ямок слизистой оболочки желудка и микрососудов поражений слизистой оболочки желудка, что дает возможность прогнозировать гистологическую природу поражения слизистой оболочки. Исследования, проведенные в Японии, стране с высоким популяционным риском рака желудка, которые были основаны на предварительно отобранных пациентах с высоким риском или пациентах с известными предраковыми поражениями или EGC, показали, что NBI и NBI-ME могут диагностировать предраковые поражения, такие как кишечная метаплазия (IM). [6], а также EGC[7-11].

Тем не менее, отсутствуют опубликованные данные о клинической пользе NBI для выявления желудочно-кишечной метаплазии, дисплазии и EGC в неотобранной общей популяции. В недавнем исследовании, проведенном в Сингапуре, рассматривалась полезность NBI и NBI-ME у пациентов в возрасте от 35 до 70 лет, подвергающихся диагностической эндоскопии UGI, и было обнаружено, что частота обнаружения очаговых поражений увеличилась с 43,7% до 58,8% при NBI по сравнению с WLE. Среди дополнительных обнаруженных поражений NBI-ME идентифицировал 97,1% как IM, 1,4% как EGC и 1,4% как доброкачественные. EGC был синхронным раком, пропущенным WLE, но обнаруженным NBI [12].

Текущая система NBI ограничена темным эндоскопическим обзором. Это имеет потенциальное ограничение, заключающееся в том, что обнаружение малозаметных поражений может быть затруднено, и поражения могут быть пропущены. Разработан новый прототип системы NBI, который имеет более яркий внешний вид. Этот прототип яркого NBI в сочетании с высоким разрешением, вероятно, преодолеет этот недостаток оригинального NBI.

Гипотеза Мы предполагаем, что яркая NBI превосходит WLE в обнаружении очаговых поражений желудка, таких как желудочная кишечная метаплазия, дисплазия и EGC, у субъектов, подвергающихся диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

материалы и методы

1. Настройка и пробный дизайн:

   Рандомизированное контролируемое исследование.

2. Предметы:

   Критерии включения: 1) Субъекты в возрасте > 50 лет, которым проводится диагностическая или скрининговая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 2) возможность дать письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) наличие активного желудочно-кишечного кровотечения; 2) наличие коагулопатии, исключающей биопсию; 3) отсутствие информированного согласия.

3. Информированное согласие:

   Протокол будет одобрен местным институциональным наблюдательным советом. Субъекты исследования подпишут информированное согласие до эндоскопии UGI.

4. Вмешательства:

   Субъектов рандомизируют для прохождения эндоскопии UGI в режимах WLE или яркого света NBI с использованием гастроскопа высокого разрешения (серии Olympus 190 или 290). Затем ассистент эндоскописта открывает следующий пронумерованный запечатанный конверт по указанию эндоскописта. Для субъектов, рандомизированных для WLE, все обследование будет проводиться с использованием белого света. Для субъектов, рандомизированных для NBI, режим NBI будет включен перед введением в желудок. После введения гастроскопа в двенадцатиперстную кишку эндоскопист может снова переключиться на WLE для исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Перед выводом из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок будет включен режим НБИ и проведено исследование слизистой оболочки желудка в режиме НБИ. После регистрации результатов исследования желудка с использованием NBI эндоскописту разрешается повторно осмотреть слизистую оболочку желудка с использованием белого света, но любые дополнительные результаты не будут регистрироваться в протоколе исследования. Во время выхода в пищевод эндоскопист может снова переключиться на WLE для исследования слизистой оболочки пищевода.

   Зарегистрированные параметры включают 1) наличие или отсутствие очаговых поражений и предполагаемый диагноз, такой как а) ИМ; б) рак; в) ранний рак; г) язва или эрозия желудка; д) другие очаговые поражения. Переход с WLE на NBI и наоборот допускается по усмотрению врача-эндоскописта после обнаружения поражения. Эндоскописты могут удалить эти поражения с помощью WLE. Увеличение разрешено в любой группе. Диагноз ИМ диагностируется при эндоскопии в белом свете на основании беловатого изменения цвета с наличием бляшек, пятен или однородного изменения цвета на слизистой оболочке желудка [13]. Эндоскопия в белом свете высокого разрешения может визуализировать рисунок ворсинок. Диагноз ИМ диагностируют с помощью NBI на основании таких критериев, как светло-голубой гребень и морфология ворсинок [14, 15]. Ранний рак может проявляться при эндоскопии в белом свете различными неспецифическими признаками, такими как тонкое полиповидное выпячивание, поверхностная бляшка, язва, углубление или даже обесцвечивание слизистой оболочки. Однако было обнаружено, что искажения рисунка ямок слизистой оболочки и микрососудистого рисунка на NBI являются характерными [6].

   Размер поражения измеряется путем сравнения с известным диаметром открытых щипцов и группируется по размерным категориям. Решение о проведении горячей/холодной биопсии или петлевой петли остается за эндоскопистом. Каждое поражение извлекается отдельно для патологоанатомического исследования.

   Признавая, что уровень заболеваемости раком может быть низким в исследуемых популяциях [16], было принято решение использовать в качестве основной переменной результата суррогатную кишечную метаплазию, известное предраковое поражение.

5. Статистика:

   1. Методы рандомизации:

      Последовательность рандомизации будет сгенерирована с помощью компьютерной программы в блоках по 20 одинаковых назначений, относящихся к отдельным эндоскопистам, участвующим в испытании.

   2. Первичные переменные результата:

      Скорость обнаружения ИМ

   3. Вторичные переменные результата:

      1. Частота выявления рака желудка
      2. Совокупная частота выявления очаговых поражений желудка. Диагностическая эффективность метода визуализации будет формировать вспомогательный анализ. Гистология будет золотым стандартом.
   4. Расчет размера выборки:

   В эндоскопическом исследовании UGI, в котором сравнивали NBI с WLE в общей популяции, было обнаружено, что большинство очаговых поражений были вызваны IM и что после 50 лет уровень распространенности IM составлял 36% [12]. В этом исследовании WLE выявила IM в 4,4% случаев, тогда как NBI выявила IM в 16,2% случаев. Мы произвольно предположили, что HD WLE увеличивает скорость обнаружения IM до 10%, сохраняя при этом скорость обнаружения IM с помощью NBI на уровне 16,2%. Мы определяем размер нашей выборки, чтобы обнаружить разницу в 6,2% с мощностью 80% и двусторонней ошибкой типа 1, равной 0,05. Всего потребуется 464 пациента.

6. График работы:

Исследование будет продолжаться до тех пор, пока не будет достигнуто предполагаемое число субъектов в 464 субъекта. .

использованная литература

1. Хосокава О., Цуда С., Кидани Э. и др. Диагноз рака желудка до трех лет после отрицательной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия 1998; 30:669-74.
2. Яламарти С., Уизерспун П., МакКоул Д., Олд К.Д. Пропущенные диагнозы у пациентов с раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия 2004; 36:874-9.
3. Рафтопулос С.К., Сегараджасингам Д.С., Берк В. и др. Когортное исследование пропущенных и новых случаев рака после эзофагогастродуоденоскопии. Am J Gastroenterol 2010; 105:1292-97.
4. Кисслих Р., Нейрат М.Ф. Хромоэндоскопия с увеличением для выявления предраковых поражений желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006 г.; 20: 59-78.
5. Кузнецов К., Ламберт Р., Рей Дж. Ф. Узкоспектральная визуализация: возможности и ограничения. Эндоскопия 2006; 38:76-81.
6. Яо К., Анагностопулос Г.К., Рагунат К. Эндоскопия с увеличением для диагностики и определения раннего рака желудка. Эндоскопия 2009; 41:462-7.
7. Като М., Кайсе М., Йонезава Дж. и др. Тримодальная визуализирующая эндоскопия может повысить точность диагностики ранней неоплазии желудка: технико-экономическое обоснование. Гастроинтест Эндоск 2009; 70:899-906.
8. Кайсе М., Като М., Урасима М. и др. Эндоскопия с увеличением в сочетании с узкоспектральной визуализацией для дифференциальной диагностики поверхностных вдавленных поражений желудка. Эндоскопия 2009; 41:310-5.
9. Yokoyama A, Inoue H, Minami H. Новая узкоспектральная визуализация, увеличивающая эндоскопическую классификацию раннего рака желудка. Dig Liver Dis 2010; 42:704-8.
10. Накамура М., Шибата Т., Тахара Т. и др. Полезность увеличительной эндоскопии с узкоспектральной визуализацией для различения карциномы в плоских возвышающихся образованиях в желудке, диагностированных как аденома, с использованием образцов биопсии. Гастроинтест Эндоск 2010; 71:1070-5.
11. Эзоэ Ю., Муто М., Хоримацу Т. и др. Узкоспектральная визуализация с увеличением по сравнению с визуализацией в белом свете с увеличением для дифференциальной диагностики небольших депрессивных поражений желудка: проспективное исследование. Гастроинтест Эндоск 2010; 71:477-84.
12. Анг Т.Л., Фок К.М., Тео Э.К., Тан Дж., Пох Ч., Онг Дж., Анг Д. Диагностическая ценность узкоспектральной эндоскопии с увеличением в клинической практике у населения с промежуточным риском рака желудка. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2012;24(4):362-7Линь Б.Р., Шун К.Т., Ван Т.Х., Линь Д.Т. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка: точность по гистологии. Гепатогастроэнтерология 1999;46:162-166.
13. Уэдо Н., Исихара Р., Ииси Х., Ямамото С., Ямамото С., Ямада Т., Иманака К., Такеучи Ю., Хигасино К., Исигуро С., Тацута М. Новый метод диагностики желудочно-кишечной метаплазии: узкоспектральная визуализация с эндоскопией с увеличением. Эндоскопия. 2006 авг; 38 (8): 819-24.
14. Пиментель-Нунес П., Динис-Рибейро М., Соареш Х.Б., Маркос-Пинто Р., Сантос К., Роланда К., Бастос Р.П., Арейя М., Афонсу Л., Бергман Д., Шарма П., Годода Т., Энрике Р., Морейра-Диас Л. Многоцентровая валидация эндоскопической классификации с узкоспектральной визуализацией предраковых и раковых поражений желудка. Эндоскопия 2012;44(3):236-46.
15. Фок К.М., Анг Т.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori и рака желудка в Азии. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:479-486.