Postoperativ analgesi for frakturert lårhals med periartikulær infiltrasjon av lokalbedøvelse

Brudd lårhals er en vanlig årsak til sykehusinnleggelse for eldre pasienter og krever operativ fiksering, som vanligvis er forbundet med betydelig smerte i den tidlige postoperative perioden. Postoperative smerter kan forsinke mobilisering og utskrivning fra sykehuset. Administrering av opioide medikamenter i den postoperative perioden er forbundet med betydelige bivirkninger. Etter totale kneproteser førte lokalbedøvelsesinfiltrasjon til signifikant redusert varighet av sykehusopphold på grunn av redusert postoperativ smerte (1). Kontinuerlig postoperativ sårinfiltrasjon etter skulderoperasjon med ropivakain, (2 mg/ml og 3,75 mg/ml), gir lavere smerteskår og opioidbehov sammenlignet med infiltrasjon av placebo (2). Effektiv smertebehandling i den postoperative perioden er viktig for å hjelpe tidlig mobilisering og redusere sykelighet (3).

På vårt sykehus utføres kirurgisk fiksering av lårhalsbrudd rutinemessig under spinalbedøvelse med intratekal bupivakain. Dette gir utmerkede forutsetninger for operasjon og gir tilfredsstillende analgesi i tidlig postoperativ periode. Imidlertid indikerer klinisk observasjon at en periode med utilstrekkelig analgesi ofte oppstår etter utligning av intratekal lokalbedøvelseseffekt. Sårinfiltrasjon med lokalbedøvelse etter total hofte- og kneprotese er undersøkt som alternativ metode for postoperativ analgesi (4-8).

Hypoteser Perioperativ infiltrasjon av operasjonsstedet med levobupivakain (i tillegg til standard systemiske analgetika) reduserer smerte den første dagen etter operasjonen.

Denne teknikken reduserer postoperative systemiske opioidbehov og forekomsten av tilknyttede bivirkninger. For å teste disse hypotesene foreslår vi å utføre en prospektiv, randomisert kontrollert klinisk studie på pasienter som gjennomgår kirurgisk fiksering av lårhalsbrudd under spinalbedøvelse.

Så vidt vi vet, har en studie som sammenligner disse to teknikkene ikke blitt utført tidligere.

Mål Å evaluere den analgetiske effekten av sårinfiltrasjon med levobupivakain lokalbedøvelse med 1:200 000 adrenalin etter kirurgisk fiksering av lårhalsbrudd.

Primært utfallsmål Kvalitet på analgesi 12 timer postoperativt som vurdert ved verbal vurderingsscore (VRS) for smerte i hvile og ved bevegelse.

Metodikk

Studiedesign: En prospektiv, randomisert klinisk studie.(vil være registrert hos Clinicaltrial.com)

Prøvestørrelse: Vi utførte en kraftanalyse ved å bruke våre egne tidligere publiserte data, VRS (0-10) smerteskåre på passiv bevegelse i den 12. postoperative timen var 4,4(3,3) mean(SD). Vi vurderer at en reduksjon i VAS for smerte (i intervensjonsgruppen på 50 % vil være klinisk relevant. For å svare pålitelig på spørsmålet vårt, med en potens på 0,8 og en statistisk signifikans på 0,05, beregner vi at vi vil kreve minimum 17 pasienter i hver gruppe.

Pasientpopulasjon: Voksne pasienter (> 60 år) som gjennomgår kirurgisk fiksering av frakturert lårhals.

Varighet av studieperioden: Vi vil overvåke pasienter perioperativt og i den postoperative perioden i 2 dager.

Overordnet design: Med institusjonell etisk godkjenning og etter å ha innhentet skriftlig informert samtykke, vil 40 pasienter bli tilfeldig allokert til en av to grupper ved bruk av tilfeldige talltabeller og en forseglet konvoluttteknikk. Den første gruppen vil få spinalbedøvelse med intratekal bupivakain 0,5 % 2,0 ml. Den andre gruppen vil få spinalbedøvelse med intratekal bupivakain 0,5 % 2,0 ml og vil få infiltrasjon peri-kirurgisk sted før sårlukking med en løsning av levobupivakain 0,5 % 2mg/kg kroppsvekt med epinefrin opp til et volum på 1,5ml/kg med saltvann.

Begge gruppene vil bli foreskrevet regelmessig postoperativ analgesi av paracetamol 1g qds PO/PR og diklofenak 75mg bd PO. Oksykodon ('Oxynorm') 5-10mg PO qds/prn vil også bli foreskrevet. Cyclizine 50 mg i.m. prn/tds vil bli foreskrevet for kvalme og oppkast. Om nødvendig, ondansetron 4 - 8mg i.v. prn/qds vil bli administrert som et redningsdempende middel.

Pasientene vil bli vurdert 2, 6, 12, 24 og 48 timer postoperativt. Vi vil vurdere alvorlighetsgraden av smerte ved å bruke VRS i hvile og ved passiv bevegelse av det operative hofteleddet, kumulativt morfinforbruk, kvaliteten på analgesi under tidlig mobilisering, etterlevelse av fysioterapi og bivirkninger forbundet med opioidadministrasjon, [(i) sedasjon (1) , våken; 2-døsig; 3-sovende, lett å vekke; 4-sovende, vanskelig å vekke), (ii) forekomst og alvorlighetsgrad av postoperativ kvalme (0 - ingen kvalme, 1 - klager på kvalme, men tålelig, 2 - trenger cyclizine 50 mg i.m.), (iii) respirasjonsdepresjon (ventilasjonsfrekvens mindre enn 8 min-1); (iv) pruritus (1-ingen kløe; 2-kløe men tålelig; 3-alvorlig kløe trenger piriton 5 mg i.m.); (v) urinretensjon (C-kateterisert elektivt postoperativt; N-intet kateter nødvendig; R-kateter plassert på grunn av urinretensjon)]. Pasientene vil bli bedt om å vurdere deres tilfredshet med perioperativ smertebehandling (på 0-10 VRS) og om de vil ha samme smertebehandling igjen.

Statistisk analyse Innsamlede data vil bli undersøkt for normalitet. Kvantitative data f.eks. smertestillende forbruk og visuelle analoge smerteskårer vil bli undersøkt ved hjelp av Student-t-testen. Kategoriske data vil bli undersøkt ved hjelp av kjikvadrattesten. Fishers Exact-test vil bli brukt til å sammenligne ikke-parametriske data (dvs. nødvendigheten av et urinkateter). P<0,05 vil anses som signifikant.