Analgesia pós-operatória para fratura do colo do fêmur com infiltração periarticular de anestésico local

A fratura do colo do fêmur é uma causa comum de internação de pacientes idosos e requer fixação cirúrgica, que geralmente está associada a dor significativa no período pós-operatório imediato. A dor pós-operatória pode atrasar a mobilização e a alta hospitalar. A administração de drogas opioides no período pós-operatório está associada a efeitos adversos importantes. Após a substituição total do joelho, a infiltração de anestésico local levou a uma diminuição significativa da duração da internação devido à diminuição da dor pós-operatória (1). A infiltração contínua da ferida pós-operatória após a cirurgia do ombro com ropivacaína (2 mg/ml e 3,75 mg/ml) resulta em escores de dor mais baixos e necessidade de opioides em comparação com a infiltração de placebo (2). O manejo eficaz da dor no período pós-operatório é importante para auxiliar na mobilização precoce e diminuir a morbidade (3).

Em nosso hospital, a fixação cirúrgica do colo do fêmur fraturado é realizada rotineiramente sob raquianestesia com bupivacaína intratecal. Isso proporciona excelentes condições para a cirurgia e proporciona analgesia satisfatória no período pós-operatório imediato. No entanto, a observação clínica indica que muitas vezes ocorre um período de analgesia inadequada após o desaparecimento do efeito do anestésico local intratecal. A infiltração da ferida com anestésico local após artroplastia total do quadril e joelho tem sido investigada como um método alternativo de analgesia pós-operatória (4-8).

Hipóteses A infiltração perioperatória do sítio cirúrgico com levobupivacaína (além dos analgésicos sistêmicos padrão) diminui a dor durante o primeiro dia após a cirurgia.

Esta técnica diminui a necessidade de opioides sistêmicos no pós-operatório e a incidência de efeitos adversos associados. Para testar essas hipóteses, propomos a realização de um estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado em pacientes submetidos à fixação cirúrgica de fratura do colo do fêmur sob raquianestesia.

Até onde sabemos, um estudo comparando essas duas técnicas não foi realizado anteriormente.

Objetivos Avaliar a eficácia analgésica da infiltração da ferida com o anestésico local levobupivacaína com epinefrina 1:200.000 após a fixação cirúrgica do colo do fêmur fraturado.

Medida de desfecho primário Qualidade da analgesia em 12 horas de pós-operatório, conforme avaliado pelo escore de classificação verbal (VRS) para dor em repouso e em movimento.

Metodologia

Desenho do estudo: Um ensaio clínico randomizado prospectivo. (irá estar registrado no Clinicaltrial.com)

Tamanho da amostra: Realizamos uma análise de poder usando nossos próprios dados publicados anteriormente, os escores de dor VRS (0-10) no movimento passivo na 12ª hora pós-operatória foi de 4,4 (3,3) média (DP). Consideramos que uma diminuição da EVA para dor (no grupo intervenção de 50% seria clinicamente relevante. Para responder com segurança à nossa pergunta, com poder de 0,8 e significância estatística de 0,05, calculamos que precisaremos de no mínimo 17 pacientes em cada grupo.

População de pacientes: Pacientes adultos (> 60 anos) submetidos à fixação cirúrgica de fratura do colo do fêmur.

Duração do período do estudo: Monitoraremos os pacientes no período perioperatório e durante o período pós-operatório por 2 dias.

Desenho geral: Com a aprovação ética institucional e tendo obtido o consentimento informado por escrito, 40 pacientes serão alocados aleatoriamente para um dos dois grupos usando tabelas de números aleatórios e uma técnica de envelope lacrado. O primeiro grupo receberá raquianestesia com bupivacaína 0,5% 2,0 ml intratecal. O segundo grupo receberá raquianestesia com bupivacaína 0,5% 2,0ml intratecal e infiltração do sítio pericirúrgico antes do fechamento da ferida com uma solução de levobupivacaína 0,5% 2mg/kg de peso corporal com epinefrina em um volume de 1,5ml/kg com salina.

Ambos os grupos receberão analgesia pós-operatória regular de paracetamol 1g qds PO/PR e diclofenaco 75mg bd PO. Oxicodona ('Oxynorm') 5-10mg PO qds/prn também será prescrito. Ciclizina 50 mg i.m. prn/tds será prescrito para náuseas e vômitos. Se necessário, ondansetron 4 - 8mg i.v. prn/qds será administrado como um antiemético de resgate.

Os pacientes serão avaliados com 2, 6, 12, 24 e 48 horas de pós-operatório. Avaliaremos a gravidade da dor usando VRS em repouso e no movimento passivo da articulação do quadril operada, consumo cumulativo de morfina, qualidade da analgesia durante a mobilização precoce, adesão à fisioterapia e efeitos adversos associados à administração de opioides, [(i) sedação (1 , acordado; 2-sonolento; 3-dormindo, facilmente despertável; 4-dormindo, difícil de acordar), (ii) incidência e gravidade de náusea pós-operatória (0 - sem náusea, 1 - queixa de náusea, mas tolerável, 2 - precisa de ciclizina 50 mg i.m.), (iii) depressão respiratória (frequência ventilatória inferior a 8 min-1); (iv) prurido (1-sem coceira; 2-coceira, mas tolerável; 3-coceira intensa precisa de piriton 5 mg i.m.); (v) retenção urinária (C- cateterizado eletivamente no pós-operatório; N-sem necessidade de cateter; R-cateter colocado devido à retenção urinária)]. Os pacientes serão solicitados a avaliar sua satisfação com o tratamento da dor perioperatória (em 0-10 VRS) e se eles teriam a mesma terapia da dor novamente.

Análise estatística Os dados coletados serão examinados quanto à normalidade. Dados quantitativos, por exemplo o consumo de analgésicos e os escores analógicos visuais de dor serão examinados por meio do teste t de Student. Os dados categóricos serão examinados por meio do teste qui-quadrado. O teste Exato de Fisher será usado para comparar dados não paramétricos (ou seja, necessidade de cateter urinário). P<0,05 será considerado significativo.