Analgesia postoperatoria para fractura de cuello de fémur con infiltración periarticular de anestésico local

La fractura del cuello del fémur es una causa común de ingreso hospitalario en pacientes de edad avanzada y requiere fijación quirúrgica, que generalmente se asocia con dolor significativo en el período posoperatorio temprano. El dolor posoperatorio puede retrasar la movilización y el alta hospitalaria. La administración de fármacos opioides en el postoperatorio se asocia con importantes efectos adversos. Después de los reemplazos totales de rodilla, la infiltración del anestésico local condujo a una disminución significativa de la duración de la estadía en el hospital debido a la disminución del dolor posoperatorio (1). La infiltración postoperatoria continua de la herida después de la cirugía de hombro con ropivacaína (2 mg/ml y 3,75 mg/ml) da como resultado puntuaciones de dolor y requerimientos de opiáceos más bajos en comparación con la infiltración de placebo (2). El manejo eficaz del dolor en el período posoperatorio es importante para ayudar a la movilización temprana y disminuir la morbilidad (3).

En nuestro hospital, la fijación quirúrgica de la fractura de cuello de fémur se realiza de forma rutinaria bajo raquianestesia con bupivacaína intratecal. Esto proporciona excelentes condiciones para la cirugía y brinda una analgesia satisfactoria en el período postoperatorio temprano. Sin embargo, la observación clínica indica que a menudo ocurre un período de analgesia inadecuada después de la compensación del efecto del anestésico local intratecal. La infiltración de la herida con anestésico local después del reemplazo total de cadera y rodilla se ha investigado como un método alternativo de analgesia posoperatoria (4-8).

Hipótesis La infiltración perioperatoria del sitio quirúrgico con levobupivacaína (además de los analgésicos sistémicos estándar) disminuye el dolor durante el primer día después de la cirugía.

Esta técnica disminuye los requerimientos de opioides sistémicos postoperatorios y la incidencia de efectos adversos asociados. Para probar estas hipótesis, proponemos realizar un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado en pacientes sometidos a fijación quirúrgica de cuello de fémur fracturado bajo anestesia espinal.

Hasta donde sabemos, no se ha realizado previamente un estudio que compare estas dos técnicas.

Objetivos Evaluar la eficacia analgésica de la infiltración de la herida con anestésico local de levobupivacaína con epinefrina 1:200.000 después de la fijación quirúrgica del cuello del fémur fracturado.

Medida de resultado primaria Calidad de la analgesia a las 12 horas después de la operación evaluada mediante puntuación de calificación verbal (VRS) para el dolor en reposo y en movimiento.

Metodología

Diseño del estudio: un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado. estar registrado en Clinicaltrial.com)

Tamaño de la muestra: Realizamos un análisis de poder utilizando nuestros propios datos publicados anteriormente, las puntuaciones de dolor VRS (0-10) en el movimiento pasivo en la 12ª hora posoperatoria fue 4,4 (3,3) media (DE). Consideramos que una disminución de la EVA para el dolor (en el grupo de intervención del 50% sería clínicamente relevante). Para responder de forma fiable a nuestra pregunta, con una potencia de 0,8 y una significación estadística de 0,05, calculamos que necesitaremos un mínimo de 17 pacientes en cada grupo.

Población de pacientes: Pacientes adultos (> 60 años) sometidos a fijación quirúrgica de cuello de fémur fracturado.

Duración del período de estudio: Monitorearemos a los pacientes perioperatoriamente y durante el período postoperatorio durante 2 días.

Diseño general: Con la aprobación ética institucional y habiendo obtenido el consentimiento informado por escrito, 40 pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos utilizando tablas de números aleatorios y una técnica de sobre cerrado. El primer grupo recibirá anestesia espinal con bupivacaína intratecal al 0,5% 2,0 ml. El segundo grupo recibirá anestesia espinal con bupivacaína intratecal al 0,5% 2,0ml y recibirá infiltración del sitio periquirúrgico antes del cierre de la herida con una solución de levobupivacaína al 0,5% 2mg/kg de peso corporal con epinefrina hasta un volumen de 1,5ml/kg con salina.

A ambos grupos se les prescribirá analgesia postoperatoria regular de paracetamol 1g qds PO/PR y diclofenaco 75mg bd PO. También se recetará oxicodona ('Oxynorm') 5-10 mg PO qds/prn. Ciclizina 50 mg i.m. Se recetará prn/tds para las náuseas y los vómitos. Si es necesario, ondansetrón 4 - 8 mg i.v. prn/qds se administrará como antiemético de rescate.

Los pacientes serán evaluados a las 2, 6, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio. Evaluaremos la gravedad del dolor mediante VRS en reposo y en el movimiento pasivo de la articulación de la cadera operada, el consumo acumulado de morfina, la calidad de la analgesia durante la movilización temprana, el cumplimiento de la fisioterapia y los efectos adversos asociados con la administración de opioides, [(i) sedación (1 , despierto; 2-somnolencia; 3-dormido, fácil de despertar; 4-dormido, difícil de despertar), (ii) incidencia y gravedad de las náuseas postoperatorias (0 - sin náuseas, 1 - quejas de náuseas pero tolerables, 2 - necesita ciclizina 50 mg i.m.), (iii) depresión respiratoria (frecuencia ventilatoria inferior a 8 min-1); (iv) prurito (1-sin picazón; 2-picazón pero tolerable; 3-picazón severa necesita piriton 5 mg i.m.); (v) retención urinaria (C-cateterización electiva después de la operación; N-no se requiere catéter; R-catéter colocado debido a retención urinaria)]. Se les pedirá a los pacientes que califiquen su satisfacción con el manejo del dolor perioperatorio (en 0-10 VRS) y si volverían a recibir la misma terapia para el dolor.

Análisis estadístico Se examinará la normalidad de los datos recopilados. Datos cuantitativos, p. El consumo de analgésicos y las puntuaciones de dolor analógico visual se examinarán mediante la prueba t de Student. Los datos categóricos se examinarán utilizando la prueba de chi-cuadrado. Se utilizará la prueba exacta de Fisher para comparar datos no paramétricos (es decir, necesidad de un catéter urinario). P<0,05 se considerará significativo.