Postoperatieve analgesie voor gebroken nek van dijbeen met periarticulaire infiltratie van lokaal anestheticum

Een gebroken dijbeenhals is een veelvoorkomende oorzaak van opname in het ziekenhuis voor oudere patiënten en vereist operatieve fixatie, wat meestal gepaard gaat met aanzienlijke pijn in de vroege postoperatieve periode. Postoperatieve pijn kan mobilisatie en ontslag uit het ziekenhuis vertragen. De toediening van opioïde geneesmiddelen in de postoperatieve periode gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Na een totale knievervanging leidde lokale anesthesie-infiltratie tot een significant kortere opnameduur als gevolg van verminderde postoperatieve pijn (1). Continue postoperatieve wondinfiltratie na schouderchirurgie met ropivacaïne (2 mg/ml en 3,75 mg/ml) resulteert in lagere pijnscores en opioïdbehoefte in vergelijking met infiltratie van placebo (2). Effectief pijnbeheer in de postoperatieve periode is belangrijk om vroege mobilisatie te bevorderen en morbiditeit te verminderen (3).

In ons ziekenhuis wordt chirurgische fixatie van een gebroken dijbeenhals routinematig uitgevoerd onder spinale anesthesie met intrathecale bupivacaïne. Dit biedt uitstekende omstandigheden voor chirurgie en geeft bevredigende analgesie in de vroege postoperatieve periode. Klinische observatie geeft echter aan dat er vaak een periode van onvoldoende analgesie optreedt na het verdwijnen van het intrathecale lokale anesthetische effect. Wondinfiltratie met plaatselijke verdoving na een totale heup- en knievervanging is onderzocht als een alternatieve methode voor postoperatieve analgesie (4-8).

Hypothesen Perioperatieve infiltratie van de operatieplaats met levobupivacaïne (naast standaard systemische analgetica) vermindert de pijn gedurende de eerste dag na de operatie.

Deze techniek vermindert de postoperatieve systemische behoefte aan opioïden en de incidentie van bijbehorende bijwerkingen. Om deze hypothesen te testen, stellen we voor om een ​​prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie uit te voeren bij patiënten die een chirurgische fixatie van een gebroken hals van het dijbeen ondergaan onder spinale anesthesie.

Voor zover wij weten, is er niet eerder een studie uitgevoerd waarin deze twee technieken worden vergeleken.

Doelstellingen Het evalueren van de analgetische werkzaamheid van wondinfiltratie met levobupivacaïne lokaal anestheticum met 1:200.000 epinefrine na de chirurgische fixatie van een gebroken hals van het dijbeen.

Primaire uitkomstmaat Kwaliteit van analgesie 12 uur postoperatief zoals beoordeeld door verbale beoordelingsscore (VRS) voor pijn in rust en bij beweging.

Methodologie

Onderzoeksopzet: een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie.(will geregistreerd zijn bij Clinicaltrial.com)

Steekproefomvang: we voerden een vermogensanalyse uit met behulp van onze eigen eerder gepubliceerde gegevens, VRS (0-10) pijnscores op passieve beweging in het 12e postoperatieve uur was 4,4 (3,3) gemiddelde (SD). Wij zijn van mening dat een verlaging van de VAS voor pijn (in de interventiegroep van 50%) klinisch relevant zou zijn. Om onze vraag betrouwbaar te beantwoorden, met een power van 0,8 en een statistische significantie van 0,05, berekenen we dat we in elke groep minimaal 17 patiënten nodig hebben.

Patiëntenpopulatie: volwassen patiënten (> 60 jaar) die een chirurgische fixatie van een gebroken dijbeenhals ondergaan.

Duur van de studieperiode: We zullen patiënten perioperatief en gedurende de postoperatieve periode gedurende 2 dagen monitoren.

Algehele opzet: met institutionele ethische goedkeuring en na verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming, zullen 40 patiënten willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen met behulp van tabellen met willekeurige getallen en een verzegelde enveloptechniek. De eerste groep krijgt spinale anesthesie met intrathecaal bupivacaïne 0,5% 2,0 ml. De tweede groep krijgt spinale anesthesie met intrathecale bupivacaïne 0,5% 2,0 ml en krijgt peri-chirurgische infiltratie vóór wondsluiting met een oplossing van levobupivacaïne 0,5% 2 mg/kg lichaamsgewicht met epinefrine aangevuld tot een volume van 1,5 ml/kg met zoutoplossing.

Beide groepen krijgen regelmatige postoperatieve analgesie voorgeschreven van paracetamol 1g qds PO/PR en diclofenac 75 mg bd PO. Oxycodon ('Oxynorm') 5-10mg PO qds/prn zal ook worden voorgeschreven. Cyclizine 50 mg i.m. prn/tds wordt voorgeschreven bij misselijkheid en braken. Indien nodig kan ondansetron 4 - 8 mg i.v. prn/qds zal worden toegediend als noodmiddel tegen braken.

De patiënten worden 2, 6, 12, 24 en 48 uur postoperatief beoordeeld. We zullen de ernst van de pijn beoordelen met behulp van VRS in rust en bij passieve beweging van het operatieve heupgewricht, cumulatieve morfineconsumptie, kwaliteit van analgesie tijdens vroege mobilisatie, naleving van fysiotherapie en bijwerkingen geassocieerd met opioïdentoediening, [(i) sedatie (1 , wakker; 2-suf; 3-in slaap, gemakkelijk wakker te maken; 4-in slaap, moeilijk wakker te maken), (ii) incidentie en ernst van postoperatieve misselijkheid (0 - geen misselijkheid, 1 - klachten van misselijkheid maar draaglijk, 2 - heeft cyclizine nodig 50 mg i.m.), (iii) ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie minder dan 8 min-1); (iv) pruritus (1-geen jeuk; 2-jeuk maar draaglijk; 3-ernstige jeuk vereist piriton 5 mg i.m.); (v) urineretentie (C-catheterisatie electief postoperatief; N-geen katheter vereist; R-katheter geplaatst vanwege urineretentie)]. Patiënten wordt gevraagd om hun tevredenheid over het peri-operatieve pijnbeheer te beoordelen (op 0-10 VRS) en of ze dezelfde pijntherapie opnieuw zouden krijgen.

Statistische analyse Verzamelde gegevens zullen worden onderzocht op normaliteit. Kwantitatieve gegevens b.v. analgetische consumptie en visuele analoge pijnscores zullen worden onderzocht met behulp van de Student-t-test. Categorische gegevens worden onderzocht met behulp van de chikwadraattoets. Fisher's Exact-test zal worden gebruikt om niet-parametrische gegevens (d.w.z. noodzaak van een urinekatheter). P<0,05 wordt als significant beschouwd.