Leikkauksen jälkeinen analgesia murtuneen reisiluun kaulan kanssa paikallispuudutuksen periartikulaarisen infiltraation kanssa

Murtunut reisiluun kaula on yleinen syy sairaalahoitoon iäkkäillä potilailla ja vaatii operatiivista kiinnitystä, johon yleensä liittyy merkittävää kipua varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Leikkauksen jälkeinen kipu voi viivästyttää mobilisaatiota ja sairaalasta kotiutumista. Opioidilääkkeiden antoon leikkauksen jälkeisenä aikana liittyy merkittäviä haittavaikutuksia. Täydellisten polviproteesien jälkeen paikallispuudutteen infiltraatio lyhensi merkittävästi sairaalahoidon kestoa leikkauksen jälkeisen kivun vähentymisen vuoksi (1). Jatkuva postoperatiivinen haavainfiltraatio ropivakaiinin (2 mg/ml ja 3,75 mg/ml) jälkeen olkapääleikkauksen jälkeen johtaa pienempään kipupisteeseen ja opioiditarpeeseen verrattuna lumelääkkeeseen (2). Tehokas kivunhallinta leikkauksen jälkeisenä aikana on tärkeää varhaisen mobilisoinnin helpottamiseksi ja sairastuvuuden vähentämiseksi (3).

Sairaalassamme murtuneen reisiluun kaulan kirurginen kiinnitys tehdään rutiininomaisesti spinaalipuudutuksessa intratekaalisella bupivakaiinilla. Tämä tarjoaa erinomaiset olosuhteet leikkaukselle ja antaa tyydyttävän kivunlievityksen varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Kliiniset havainnot osoittavat kuitenkin, että riittämättömän kivunlievityksen jakso esiintyy usein intratekaalisen paikallispuudutuksen kompensoitumisen jälkeen. Haavan infiltraatiota paikallispuudutuksella täydellisen lonkka- ja polviproteesin jälkeen on tutkittu vaihtoehtoisena postoperatiivisen analgesian menetelmänä (4-8).

Hypoteesit Leikkauskohdan perioperatiivinen infiltraatio levobupivakaiinilla (tavanomaisten systeemisten analgeettien lisäksi) vähentää kipua ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Tämä tekniikka vähentää leikkauksen jälkeistä systeemistä opioidien tarvetta ja niihin liittyvien haittavaikutusten ilmaantuvuutta. Näiden hypoteesien testaamiseksi ehdotamme prospektiivisen, satunnaistetun, kontrolloidun kliinisen tutkimuksen suorittamista potilailla, joille tehdään kirurginen fiksaatio reisiluun murtuneesta kaulasta spinaalipuudutuksessa.

Tietojemme mukaan näitä kahta tekniikkaa vertailevaa tutkimusta ei ole aiemmin tehty.

Tavoitteet Arvioida haavainfiltraation analgeettinen teho levobupivakaiini-paikallispuudutuksella 1:200 000 epinefriinillä murtuneen reisiluun kaulan kirurgisen kiinnityksen jälkeen.

Ensisijainen tulosmitta Kivunlievityksen laatu 12 tunnin kuluttua leikkauksesta, arvioituna sanallisella arviointipisteellä (VRS) levossa ja liikkeessä esiintyvän kivun suhteen.

Metodologia

Tutkimussuunnitelma: Prospektiivinen, satunnaistettu kliininen tutkimus rekisteröidy Clinicaltrial.com-sivustolla)

Otoskoko: Teimme tehoanalyysin omilla aiemmin julkaistuilla tiedoillamme, VRS (0-10) passiivisen liikkeen kipupisteet 12. postoperatiivisen tunnin aikana olivat 4,4(3,3) keskiarvo (SD). Katsomme, että kivun VAS:n lasku (interventioryhmässä 50 % olisi kliinisesti merkityksellistä. Vastataksemme luotettavasti kysymykseemme, potenssilla 0,8 ja tilastollisella merkitsevyydellä 0,05, laskemme, että tarvitsemme jokaiseen ryhmään vähintään 17 potilasta.

Potilaspopulaatio: Aikuiset potilaat (> 60-vuotiaat), joille tehdään murtuneen reisiluun kaulan kirurginen kiinnitys.

Tutkimusjakson kesto: Seuraamme potilaita leikkauksen jälkeen ja leikkauksen jälkeisenä aikana 2 päivää.

Yleinen suunnittelu: Instituution eettisellä hyväksynnällä ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen saatuaan 40 potilasta jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä käyttäen satunnaislukutaulukoita ja suljetun kirjekuoren tekniikkaa. Ensimmäinen ryhmä saa spinaalipuudutuksen intratekaalisella bupivakaiinilla 0,5 % 2,0 ml. Toinen ryhmä saa spinaalipuudutuksen 0,5 %:n 2,0 ml:n intratekaalisella bupivakaiinilla ja kirurgisen kohdan infiltraatio ennen haavan sulkemista liuoksella, jossa on 0,5 % levobupivakaiinia 0,5 % 2 mg/kg ruumiinpainoa ja adrenaliinia, jonka tilavuus on 1,5 ml/kg. suolaliuosta.

Molemmille ryhmille määrätään säännöllinen leikkauksen jälkeinen analgesia, jossa parasetamolia 1 g qds PO/PR ja diklofenaakkia 75 mg bd PO. Myös oksikodonia ("Oxynorm") määrätään 5-10 mg PO qds/prn. Syklitsiini 50 mg i.m. prn/tds määrätään pahoinvointiin ja oksenteluun. Tarvittaessa ondansetronia 4-8 mg i.v. prn/qds annetaan pelastuslääkkeenä.

Potilaat arvioidaan 2, 6, 12, 24 ja 48 tunnin kuluttua leikkauksesta. Arvioimme kivun vakavuutta VRS:llä levossa ja leikkauksen lonkkanivelen passiivisessa liikkeessä, kumulatiivista morfiinin kulutusta, analgesian laatua varhaisen mobilisaation aikana, fysioterapian noudattamista sekä opioidien antoon liittyviä haittavaikutuksia [(i) sedaatio (1) , hereillä; 2 - unelias; 3 - unessa, helposti heräävä; 4 - unessa, vaikea herättää), (ii) leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin esiintyvyys ja vaikeusaste (0 - ei pahoinvointia, 1 - pahoinvointivalituksia, mutta siedettävä, 2 - tarvitsee syklisiiniä 50 mg i.m.), (iii) hengityslama (hengitystiheys alle 8 min-1); (iv) kutina (1 - ei kutinaa; 2 - kutinaa, mutta siedettävää; 3 - vaikea kutina tarvitsee piritonia 5 mg i.m.); (v) virtsanpidätys (C-katetrosoitu elektiivisesti leikkauksen jälkeen; N-katetria ei tarvita; R-katetri sijoitettu virtsaretention vuoksi)]. Potilaita pyydetään arvioimaan tyytyväisyytensä perioperatiiviseen kivunhallintaan (0-10 VRS) ja saisivatko he saman kivunhoidon uudelleen.

Tilastollinen analyysi Kerätyt tiedot tutkitaan normaaliuden varalta. Kvantitatiiviset tiedot mm. analgeettien kulutusta ja visuaalisia analogisia kipupisteitä tutkitaan Student-t-testillä. Kategoriset tiedot tutkitaan khin-neliötestillä. Fisher's Exact -testiä käytetään ei-parametristen tietojen vertailuun (esim. virtsakatetrin välttämättömyys). P<0,05 katsotaan merkitseväksi.