Aktuelle steroider alene eller assosiert med metotreksat i bulløs pemfigoid (BP/MTX)

Bullous pemfigoid (BP) er en sjelden mukokutan autoimmun bulløs lidelse (forekomst <1/10000 / år i Frankrike) som hovedsakelig rammer eldre pasienter. Dødeligheten er så høy som 20 til 40 % etter ett år. En studie initiert av den franske gruppen for bulløse lidelser viet studiet av autoimmune bulløse sykdommer studiet av autoimmune bulløse sykdommer og som er en internasjonal leder på dette spørsmålet, har tidligere vist effektiviteten og relativt god toleranse av superpotente topikale kortikosteroider i BP. Imidlertid er bruken av superpotente topikale kortikosteroider mangelfull med praktiske vanskeligheter (hjemmebasert behandling av sykepleiere en eller to ganger om dagen for å administrere behandling, dette i flere måneder) og kostnadene er betydelig høyere enn en oral steroidbehandling som en konsekvens. På den annen side er det sannsynligvis en ikke-ubetydelig systemisk absorpsjon av superpotent topikalt steroid som er ansvarlig for potensielt alvorlige bivirkninger som ligner på de som oppstår med systemiske kortikosteroider. Til slutt, en langvarig behandling med superpotent topikale steroider forårsaker oftest hudatrofi med skadelige konsekvenser. Det ville da være av interesse å kunne redusere varigheten av bruken av topikale steroider betydelig gjennom en tidlig assosiert systemisk behandling basert på en lett å bruke -bruk og relativt trygt molekyl som vil opprettholde sykdommen under kontroll etter at en første klinisk remisjon er oppnådd ved innledende og tidsbegrenset bruk av superpotente topikale steroider. Metotreksat (MTX) kan være en interessant kandidat i denne forbindelse, med lavt nivå og tolererbar kort- og mellomtidstoksisitet hvis små doser brukes (10-15 mg / uke), mens langtidssikkerheten vanligvis er irrelevant i eldre pasienter. Det er relativt enkelt å bruke og overvåke det, og en rekke internasjonale publikasjoner, inkludert to nyere franske, har vist effektivitet i denne settingen, inkludert en videreføringsstrategi etter innledende bruk av superpotente topikale steroider i BP-behandling, i foreløpige åpne studier. Disse oppmuntrende resultatene gir beskjed om å foreslå en kontrollert multisenter randomisert klinisk studie, med direkte individuell fordel, som sammenligner effektiviteten og sikkerheten til et behandlingsregime med superpotente topikale steroider alene opprettholdt i 9 måneder (nåværende standard for behandling) til en blandet initial behandling som kombinerer applikasjoner av superpotente topikale steroider assosiert med metotreksat i 4 uker etterfulgt av metotreksat alene i ytterligere 8 måneder ved ikke-lokalisert BP. I begge armer vil den totale behandlingsvarigheten da være 9 måneder. De to armene av studien vil være: Arm A: daglig påføring av topisk clobetasolpropionat i en dose på 10 til 30 g/dag avhengig av pasientens vekt og det opprinnelige antallet nye blemmer per dag, assosiert med metotreksat (MTX) mottatt enten oralt eller subkutant i en dose på 12,5 mg/uke hos pasienter som veier mindre enn 60 kg og med kreatininclearance større enn 50 ml/min (planlagt dosereduksjon til 10 mg/uke hos pasienter under 60 kg eller med kreatininclearance mindre enn 50 ml/min) i fire uker etterfulgt av oral eller subkutan metotreksat alene i samme dose i løpet av de påfølgende 8 månedene. Arm B: daglig påføring av topisk klobetasolpropionat i en dose på 10 til 30 g/dag avhengig av pasientens vekt og initial antall nye blemmer per dag opprettholdes til 14 dager etter full sykdomskontroll etterfulgt av den samme daglige dosen påført annenhver dag i en måned og deretter to ganger i uken i en måned og deretter en gang i uken til slutten av 9t. h måned. Det primære endepunktet vil være den aktuarielle overlevelsesraten ved ett år i begge grupper, og sekundære endepunkter vil være den initiale kontrollraten av sykdommen, antall alvorlige bivirkninger under behandlingen og antall tilbakefall under behandlingen. Det forventede resultatet er en ekvivalens mellom de to sammenlignede strategiene når det gjelder sikkerhet og effekt, MTX-monoterapi i vedlikeholdsfasen er lettere å håndtere og derfor assosiert med bedre etterlevelse enn topikale steroider med mindre kutane bivirkninger og mest kostnadseffektiv. Denne studien vil inkludere 150 pasienter per arm og vil inkludere en oppfølging på 9 måneder med 9 besøk per pasient.