Esteroides tópicos solos o asociados con metotrexato en el penfigoide ampolloso (BP/MTX)

El penfigoide ampolloso (PA) es un trastorno ampolloso autoinmune mucocutáneo raro (incidencia <1/10000/año en Francia) que afecta principalmente a pacientes de edad avanzada. Su tasa de mortalidad es tan alta como 20 a 40% en un año. Un estudio iniciado por el grupo francés de trastornos ampollosos dedicado al estudio de las enfermedades ampollosas autoinmunes y que es líder internacional en este tema, ha demostrado previamente la eficacia y la tolerancia relativamente buena de los corticosteroides tópicos superpotentes en la PA. Sin embargo, el uso de corticosteroides tópicos superpotentes presenta dificultades prácticas (atención domiciliaria por parte de enfermeras una o dos veces al día para administrar el tratamiento, esto durante varios meses) y, como consecuencia, su costo es significativamente mayor que el de un tratamiento con esteroides orales. Por otro lado, probablemente haya una absorción sistémica no despreciable del esteroide tópico superpotente responsable de efectos secundarios potencialmente graves similares a los que se encuentran con los corticosteroides sistémicos. Finalmente, un tratamiento prolongado con esteroides tópicos superpotentes causa a menudo atrofia de la piel con consecuencias perjudiciales. Entonces, sería de interés poder reducir significativamente la duración del uso de esteroides tópicos a través de un tratamiento sistémico asociado temprano que se base en un tratamiento fácil de administrar. -molécula de uso y relativamente segura que mantendría la enfermedad bajo control después de que se haya logrado una remisión clínica inicial mediante el uso inicial y limitado en el tiempo de esteroides tópicos superpotentes. El metotrexato (MTX) podría ser un candidato interesante en este sentido, con una toxicidad a corto y medio plazo baja y tolerable si se utilizan dosis pequeñas (10-15 mg/semana) mientras que su seguridad a largo plazo suele ser irrelevante en Pacientes de edad avanzada. Su uso y seguimiento son relativamente fáciles y varias publicaciones internacionales, incluidas dos publicaciones francesas recientes, han demostrado su eficacia en este contexto, incluida una estrategia de retransmisión después del uso inicial de esteroides tópicos superpotentes en el tratamiento de la PA, en estudios abiertos preliminares. Estos resultados alentadores indican proponer un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico controlado, con beneficio individual directo, que compare la eficacia y la seguridad de un régimen de tratamiento que utiliza esteroides tópicos superpotentes solos mantenido durante 9 meses (estándar de atención actual) con un tratamiento inicial mixto que combina aplicaciones de esteroides tópicos superpotentes asociados con metotrexato durante 4 semanas seguido de metotrexato solo durante 8 meses adicionales en PA no localizada. En ambos brazos, la duración total del tratamiento será entonces de 9 meses. Los dos brazos del estudio serán: Brazo A: aplicaciones diarias de propionato de clobetasol tópico a una dosis de 10 a 30 g/día dependiendo del peso del paciente y del número inicial de ampollas nuevas al día, asociado al metotrexato (MTX) recibido ya sea por vía oral o por vía subcutánea a una dosis de 12,5 mg/semana en pacientes con peso inferior a 60 kg y con aclaramiento de creatinina superior a 50 ml/min (reducción de dosis prevista a 10 mg/semana en pacientes con peso inferior a 60 kg o con aclaramiento de creatinina inferior superior a 50 ml/min) durante cuatro semanas seguido de metotrexato oral o subcutáneo solo a la misma dosis durante los siguientes 8 meses Brazo B: aplicaciones diarias de propionato de clobetasol tópico a dosis de 10 a 30 g/día dependiendo del peso del paciente y de la situación inicial. número de ampollas nuevas por día mantenido hasta 14 días después del control total de la enfermedad seguido de la misma dosis diaria aplicada en días alternos durante un mes y luego dos veces por semana durante un mes y luego una vez por semana hasta el final del 9t h mes. La variable principal será la tasa de supervivencia actuarial al año en ambos grupos y las variables secundarias serán la tasa de control inicial de la enfermedad, el número de efectos secundarios graves durante el tratamiento y el número de recaídas durante el tratamiento. El resultado esperado es una equivalencia entre las dos estrategias comparadas en términos de seguridad y eficacia, siendo la monoterapia con MTX durante la fase de mantenimiento más fácil de manejar y, por lo tanto, asociada con un mejor cumplimiento que los esteroides tópicos con menos efectos secundarios cutáneos y más costo-efectivo. Este estudio reclutará a 150 pacientes por brazo e incluirá un seguimiento de 9 meses con 9 visitas por paciente.