Stéroïdes topiques seuls ou associés au méthotrexate dans la pemphigoïde bulleuse (BP/MTX)

La pemphigoïde bulleuse (PB) est une affection bulleuse auto-immune cutanéo-muqueuse rare (incidence <1/10000/an en France) qui touche majoritairement les patients âgés. Son taux de mortalité atteint 20 à 40 % à un an. Une étude initiée par le groupe français des maladies bulleuses consacrée à l'étude des maladies bulleuses auto-immunes l'étude des maladies bulleuses auto-immunes et qui est leader international sur cette problématique, a précédemment démontré l'efficacité et la relativement bonne tolérance des corticoïdes topiques surpuissants dans la PB. Cependant, l'utilisation de corticoïdes topiques surpuissants se heurte à des difficultés pratiques (soins à domicile par des infirmières une à deux fois par jour pour administrer le traitement, ceci pendant plusieurs mois) et son coût est significativement plus élevé que celui d'un traitement aux stéroïdes oraux en conséquence. En revanche, il existe probablement une absorption systémique non négligeable de stéroïde topique surpuissant responsable d'effets secondaires potentiellement graves similaires à ceux rencontrés avec les corticoïdes systémiques. Enfin, un traitement prolongé avec des stéroïdes topiques surpuissants provoque le plus souvent une atrophie cutanée aux conséquences délétères. Il serait alors intéressant de pouvoir réduire significativement la durée d'utilisation des stéroïdes topiques par un traitement systémique précoce associé reposant sur une -utiliser une molécule relativement sûre qui maintiendrait la maladie sous contrôle après l'obtention d'une rémission clinique initiale par l'utilisation initiale et limitée dans le temps de stéroïdes topiques superpuissants. Le méthotrexate (MTX) pourrait être un candidat intéressant à cet égard, avec une toxicité faible et tolérable à court et moyen terme si de petites doses sont utilisées (10-15 mg/semaine) alors que sa sécurité à long terme est généralement non pertinente dans patients âgés. Son utilisation et son suivi sont relativement aisés et plusieurs publications internationales, dont deux françaises récentes, ont montré une efficacité dans ce cadre incluant une stratégie de relais après l'utilisation initiale de stéroïdes topiques surpuissants dans le traitement de la PA, dans des études préliminaires ouvertes. Ces résultats encourageants incitent à proposer un essai clinique contrôlé multicentrique randomisé, à bénéfice individuel direct, comparant l'efficacité et la tolérance d'un schéma thérapeutique utilisant des stéroïdes topiques surpuissants seuls maintenus 9 mois (norme de soins actuelle) à un traitement initial mixte associant des applications de stéroïdes topiques surpuissants associés avec méthotrexate pendant 4 semaines suivi de méthotrexate seul pendant 8 mois supplémentaires dans la PA non localisée. Dans les deux bras, la durée totale du traitement sera alors de 9 mois. Les deux bras de l'étude seront :Bras A : applications quotidiennes de propionate de clobétasol topique à la dose de 10 à 30 g/jour selon le poids du patient et le nombre initial de nouvelles cloques par jour, associé au méthotrexate (MTX) reçu soit par voie orale soit par voie sous-cutanée à la dose de 12,5 mg/semaine chez les patients pesant moins de 60 kg et ayant une clairance de la créatinine supérieure à 50 ml/min (réduction de dose prévue à 10 mg/semaine chez les patients pesant moins de 60 kg ou ayant une clairance de la créatinine inférieure supérieur à 50 ml/min) pendant quatre semaines suivi de méthotrexate oral ou sous-cutané seul à la même dose pendant les 8 mois suivantsBras B : applications quotidiennes de propionate de clobétasol topique à la dose de 10 à 30 g/jour selon le poids du patient et les nombre de nouvelles cloques par jour maintenues jusqu'à 14 jours après le contrôle complet de la maladie suivi de la même dose quotidienne appliquée tous les deux jours pendant un mois puis deux fois par semaine pendant un mois puis une fois par semaine jusqu'à la fin du 9t h mois. Le critère de jugement principal sera le taux de survie actuariel à un an dans les deux groupes et les critères de jugement secondaires seront le taux de contrôle initial de la maladie, le nombre d'effets secondaires graves pendant le traitement et le nombre de rechutes pendant le traitement. Le résultat attendu est une équivalence entre les deux stratégies comparées en termes de sécurité et d'efficacité, la monothérapie au MTX en phase d'entretien étant plus facile à gérer et donc associée à une meilleure observance que les stéroïdes topiques avec moins d'effets secondaires cutanés et plus rentable. Cette étude recrutera 150 patients par bras et comprendra un suivi de 9 mois avec 9 visites par patient.