Miejscowe steroidy samodzielnie lub w połączeniu z metotreksatem w pemfigoidzie pęcherzowym (BP/MTX)

Pemfigoid pęcherzowy (BP) to rzadka autoimmunologiczna choroba pęcherzowa o podłożu śluzówkowo-skórnym (częstość <1/10 000 / rok we Francji), która dotyka głównie pacjentów w podeszłym wieku. Jego śmiertelność wynosi nawet od 20 do 40% w ciągu jednego roku. Badanie zainicjowane przez francuską grupę zajmującą się zaburzeniami pęcherzowymi, poświęconą badaniu autoimmunologicznych chorób pęcherzowych, która jest międzynarodowym liderem w tej dziedzinie, wykazało wcześniej skuteczność i stosunkowo dobrą tolerancję supermocnych miejscowych kortykosteroidów w BP. Jednak stosowanie supermocnych miejscowych kortykosteroidów jest obarczone praktycznymi trudnościami (opieka domowa pielęgniarek raz lub dwa razy dziennie w celu podawania leczenia, to przez kilka miesięcy), a jego koszt jest znacznie wyższy niż w konsekwencji doustne leczenie steroidami. Z drugiej strony, istnieje prawdopodobnie duże ogólnoustrojowe wchłanianie supermocnego miejscowego steroidu odpowiedzialnego za potencjalnie poważne działania niepożądane, podobne do tych, które występują w przypadku ogólnoustrojowych kortykosteroidów. Wreszcie, przedłużające się leczenie miejscowymi steroidami o silnym działaniu najczęściej powoduje atrofię skóry ze szkodliwymi konsekwencjami. Interesująca byłaby zatem możliwość znacznego skrócenia czasu stosowania miejscowych steroidów poprzez wczesne leczenie ogólnoustrojowe, polegające na łatwym do podania -stosowana i stosunkowo bezpieczna cząsteczka, która utrzymałaby chorobę pod kontrolą po uzyskaniu wstępnej remisji klinicznej poprzez wstępne i ograniczone w czasie stosowanie supermocnych steroidów miejscowych. Interesującym kandydatem pod tym względem może być metotreksat (MTX), charakteryzujący się niską i tolerowaną toksycznością krótko- i średnioterminową, jeśli stosowane są małe dawki (10-15 mg/tydzień), podczas gdy jego długoterminowe bezpieczeństwo jest zwykle nieistotne w przypadku starsi pacjenci. Jego stosowanie i monitorowanie są stosunkowo łatwe, a wiele międzynarodowych publikacji, w tym dwie niedawno opublikowane we Francji, wykazało skuteczność w tej sytuacji, w tym strategię przekazywania po początkowym zastosowaniu supermocnych miejscowych steroidów w leczeniu BP, we wstępnych badaniach otwartych. Te zachęcające wyniki skłaniają zaproponowanie kontrolowanego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego, z bezpośrednimi indywidualnymi korzyściami, porównującego skuteczność i bezpieczeństwo schematu leczenia z użyciem samych supersilnych steroidów miejscowych, utrzymywanego przez 9 miesięcy (obecny standard leczenia) z mieszanym leczeniem początkowym, łączącym stosowanie supersilnych steroidów miejscowych związanych z metotreksatem przez 4 tygodnie, a następnie samym metotreksatem przez dodatkowe 8 miesięcy w niezlokalizowanym BP. W obu ramionach całkowity czas leczenia wyniesie 9 miesięcy. Dwie grupy badania będą obejmowały: Grupa A: codzienne stosowanie miejscowego propionianu klobetazolu w dawce od 10 do 30 g/dobę, w zależności od masy ciała pacjenta i początkowej liczby nowych pęcherzy na dobę, związane z przyjmowaniem metotreksatu (MTX) doustnie lub podskórnie w dawce 12,5 mg/tydzień u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 60 kg i z klirensem kreatyniny większym niż 50 ml/min (planowane zmniejszenie dawki do 10 mg/tydzień u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 60 kg lub z klirensem kreatyniny mniejszym niż 50 ml/min) przez cztery tygodnie, a następnie doustnie lub podskórnie sam metotreksat w tej samej dawce przez kolejne 8 miesięcy Grupa B: codzienne miejscowe stosowanie propionianu klobetazolu w dawce od 10 do 30 g/dobę w zależności od masy ciała pacjenta i początkowej liczba nowych pęcherzy dziennie utrzymywana do 14 dni po pełnej kontroli choroby, następnie taka sama dzienna dawka stosowana co drugi dzień przez miesiąc, a następnie dwa razy w tygodniu przez miesiąc, a następnie raz w tygodniu do końca 9. h miesiąca. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie wskaźnik przeżywalności aktuarialnej po roku w obu grupach, a drugorzędowymi punktami końcowymi będzie wskaźnik początkowej kontroli choroby, liczba poważnych działań niepożądanych podczas leczenia oraz liczba nawrotów podczas leczenia. Oczekiwany wynik jest równoważnością między dwiema porównywanymi strategiami pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, przy czym monoterapia MTX w fazie podtrzymującej jest łatwiejsza do opanowania i dlatego wiąże się z lepszym przestrzeganiem zaleceń niż miejscowe stosowanie steroidów z mniejszymi skórnymi skutkami ubocznymi i najbardziej opłacalnymi. Do badania zostanie włączonych 150 pacjentów na ramię i będzie obejmować 9-miesięczną obserwację z 9 wizytami na pacjenta.