Steroidi topici da soli o associati al metotrexato nel pemfigoide bolloso (BP/MTX)

Il pemfigoide bolloso (BP) è una rara malattia bollosa autoimmune mucocutanea (incidenza <1/10000/anno in Francia) che colpisce soprattutto i pazienti anziani. Il suo tasso di mortalità è del 20-40% in un anno. Uno studio avviato dal gruppo francese per i disordini bollosi dedicato allo studio delle malattie bollose autoimmuni e che è un leader internazionale su questo tema, ha precedentemente dimostrato l'efficacia e la tolleranza relativamente buona dei corticosteroidi topici superpotenti nella BP. Tuttavia, l'uso di corticosteroidi topici superpotenti è viziato da difficoltà pratiche (assistenza domiciliare da parte degli infermieri una o due volte al giorno per somministrare il trattamento, questo per diversi mesi) e il suo costo è significativamente più elevato rispetto a quello di un trattamento con steroidi orali di conseguenza. D'altra parte, esiste probabilmente un assorbimento sistemico non trascurabile di steroidi topici superpotenti responsabile di effetti collaterali potenzialmente gravi simili a quelli riscontrati con i corticosteroidi sistemici. Infine, un trattamento protratto con steroidi topici superpotenti il ​​più delle volte provoca atrofia cutanea con conseguenze deleterie. -uso e una molecola relativamente sicura che manterrebbe la malattia sotto controllo dopo che è stata ottenuta una remissione clinica iniziale mediante l'uso iniziale e limitato nel tempo di steroidi topici superpotenti. Il metotrexato (MTX) potrebbe essere un candidato interessante in questo senso, con una tossicità a breve e medio termine di basso livello e tollerabile se vengono utilizzate piccole dosi (10-15 mg/settimana) mentre la sua sicurezza a lungo termine è solitamente irrilevante in pazienti anziani. Il suo uso e monitoraggio sono relativamente facili e una serie di pubblicazioni internazionali, tra cui due recenti francesi, hanno dimostrato l'efficacia in questo contesto, inclusa una strategia di trasmissione dopo l'uso iniziale di steroidi topici superpotenti nel trattamento della BP, in studi aperti preliminari. Questi risultati incoraggianti suggeriscono proporre uno studio clinico randomizzato multicentrico controllato, con beneficio individuale diretto, che confronti l'efficacia e la sicurezza di un regime di trattamento che utilizza solo steroidi topici superpotenti mantenuto per 9 mesi (attuale standard di cura) con un trattamento iniziale misto che combini applicazioni di steroidi topici superpotenti associati con metotrexato per 4 settimane seguito da solo metotrexato per altri 8 mesi nella pressione arteriosa non localizzata. In entrambi i bracci, la durata totale del trattamento sarà quindi di 9 mesi. I due bracci dello studio saranno: Braccio A: applicazioni giornaliere di clobetasolo propionato topico a una dose da 10 a 30 g/giorno a seconda del peso del paziente e del numero iniziale di nuovi blister al giorno, associati a metotrexato (MTX) ricevuti per via orale o sottocutanea alla dose di 12,5 mg/settimana in pazienti di peso inferiore a 60 kg e con clearance della creatinina superiore a 50 ml/min (riduzione programmata della dose a 10 mg/settimana in pazienti di peso inferiore a 60 kg o con clearance della creatinina inferiore superiore a 50 ml/min) per quattro settimane seguite da solo metotrexato orale o sottocutaneo alla stessa dose durante gli 8 mesi successivi Braccio B: applicazioni giornaliere di clobetasolo propionato topico a una dose da 10 a 30 g/die a seconda del peso del paziente e della numero di nuovi blister al giorno mantenuti fino a 14 giorni dopo il completo controllo della malattia, seguiti dalla stessa dose giornaliera applicata a giorni alterni per un mese e poi due volte alla settimana per un mese e poi una volta alla settimana fino alla fine del 9t h mese. L'endpoint primario sarà il tasso di sopravvivenza attuariale a un anno in entrambi i gruppi e gli endpoint secondari saranno il tasso di controllo iniziale della malattia, il numero di effetti collaterali gravi durante il trattamento e il numero di recidive durante il trattamento. Il risultato atteso è un'equivalenza tra le due strategie confrontate in termini di sicurezza ed efficacia, essendo la monoterapia con MTX durante la fase di mantenimento più facile da gestire e quindi associata a una migliore compliance rispetto agli steroidi topici con meno effetti collaterali cutanei e più conveniente. Questo studio arruolerà 150 pazienti per braccio e includerà un follow-up di 9 mesi con 9 visite per paziente.