SurgiMend® vs. Strattice™ i direkte til implantat brystrekonstruksjon – en prospektiv randomisert prøvelse

Introduksjon

Et økende antall danske kvinner gjennomgår genetisk veiledning for arvelig brystkreft. Hvis pasientens livstidsrisiko vurderes til å være mer enn 30 %, kan pasienten velge å gjennomgå en risikoreduserende mastektomi (profylaktisk mastektomi) for å redusere risikoen for å utvikle brystkreft. Mastektomien utføres for det meste som en hudbesparende prosedyre, hvor kun brystvorten og brystvevet fjernes og hudkonvolutten forblir intakt, for å bevare brysthuden for en umiddelbar brystrekonstruksjon. I enkelte tilfeller kan operasjonen utføres som en brystvortesparende prosedyre. I tillegg er det en økende gruppe kvinner diagnostisert med multifokal DCIS som velger risikoreduserende mastektomi med en umiddelbar rekonstruksjon.

For at den risikoreduserende mastektomien skal være effektiv, er det av største betydning at alt brystvevet fjernes. Dette gjør hudflikene som dekker brystet tynne og sårbare for nekrose, hvis de ikke håndteres med største forsiktighet. For å skåne mastektomihudlappene for noe av belastningen og trykket forårsaket av brystimplantatene, brukes i økende grad acellulære dermale matriser (ADM) i denne typen prosedyrer. ADM er avledet fra huden til mennesker eller dyr, behandlet i en grad der deres cellulære komponenter er fullstendig fjernet, og etterlater bare det ekstracellulære stillaset, og fremkaller dermed ikke en immunrespons fra verten. ADM gir dermed et stillas som fremmer integrering av pasientens eget bindevev. Med tiden vil ADM bli repopulert og revaskularisert av pasientens egne celler, og i hovedsak bli en integrert del av pasientens kropp. ADM gir optimal definisjon av brystkantene, og tillater i hovedsak forbedret implantatposisjonering sammenlignet med en submuskulær dekningsteknikk. Dersom omstendighetene rundt brystrekonstruksjonene nødvendiggjør plassering av et ekspanderimplantat, gir bruk av ADM en større intraoperativ ekspansjon, og reduserer dermed antall ganger pasientene må oppsøke poliklinikken for utvidelse av implantatet. Dette fører til kortere tid før ekspanderimplantatet kan byttes ut med et permanent implantat. Videre har flere studier vist at bruk av ADM senker den totale komplikasjonsraten.

Flere typer ADM brukes i brystrekonstruktive omgivelser rundt om i verden. Strattice™ er en svinebasert ADM, og har vært tilgjengelig i Europa og Danmark siden slutten av 2008. For å finne den beste tilgjengelige ADM for bruk i en umiddelbar brystrekonstruktiv setting, både når det gjelder komplikasjonsrater og pasienttilfredshet, er det avgjørende at nye produkter kontinuerlig evalueres. SurgiMend®, en annen type ADM, ble nylig introdusert på det danske markedet. SurgiMend® ADM er avledet fra føtal bovin dermis, og nyere studier viser at bruken av SurgiMend® ADM er assosiert med en lav tidlig komplikasjonsrate. Videre ga en nylig studie bevis på at ADM avledet fra storfe har en høyere mekanisk stresstoleranse sammenlignet med svineavledet ADM med tilsvarende tykkelse.

Mål

Målet med denne studien er å evaluere to typer ADM i en umiddelbar brystrekonstruktiv setting. Dataene fra denne studien vil muligens bidra til å minimere komplikasjoner og øke pasienttilfredsheten ved å finne den optimale ADM for umiddelbare brystrekonstruksjoner, og dermed bidra til en raskere restitusjon for kvinner som gjennomgår mastektomi og umiddelbar brystrekonstruksjon med implantat og ADM.

Hypotese

SurgiMend og Strattice™ gir like resultater med hensyn til komplikasjonsfrekvens, pasientrapporterte resultatmål og estetisk utseende hos pasienter som gjennomgår umiddelbar brystrekonstruksjon.

Metoder

Prosjektet gjennomføres som en prospektiv randomisert studie. Pasienter inkludert i studien vil bli randomisert til å motta enten Strattice™ eller SurgiMend® ADM. Pasienter tildeles i forholdet 1:1, med 30 pasienter som får Strattice™ ADM og 30 pasienter som får SurgiMend® ADM. Randomiseringen utføres ved hjelp av en permutert blokkrandomisering. Randomisering er blendet for pasientene og resultatbedømmeren. Uavhengig av hvilken type ADM pasienten er randomisert til å motta, vil det kirurgiske inngrepet utføres på samme måte.

Pasienter inkludert i studien vil bli bedt om å fullføre BREAST-Q pre-rekonstruksjonsmodulen før brystrekonstruksjonen, og BREAST-Q postrekonstruksjonsmodulen 4 og 12 måneder etter brystrekonstruksjonen. BREAST-Q er et pasientrapportert resultatmåleverktøy spesielt utviklet og validert for bruk hos brystrekonstruksjonspasienter. BREAST-Q-modulene består av flere skalaer som undersøker pasientens kroppsbilde, tilfredshet med bryster og tilfredshet med omsorg. BREAST-Q-modulene er mye brukt og er offisielt oversatt til dansk.

Deltakende pasienter vil delta på de samme standard postoperative kontrollene 4 og 12 måneder etter brystrekonstruksjonen som ikke-deltakende pasienter som gjennomgår umiddelbar brystrekonstruksjon. I tillegg til å bli undersøkt av sin operasjonskirurg ved disse kontrollene, vil pasientenes estetiske resultat bli evaluert av en av etterforskerne ved hjelp av en brystrekonstruksjonsresultatskala, tidligere utviklet ved Afd. for plastisk og rekonstruktiv kirurgi, Aarhus Universitetssykehus, Aarhus, Danmark. Skalaen består av seks spørsmål som evaluerer symmetrien, følelsen og det estetiske utseendet til de rekonstruerte brystene.

Rekruttering av deltakere

Pasienter som søker en umiddelbar brystrekonstruksjon, blir rutinemessig sett i pasientklinikken for plastisk og rekonstruktiv kirurgi av både en overlege brystkirurg og en overlege plastikkirurg samtidig. Hvis bryst- og plastikkirurgen anser at pasienten er kvalifisert for en primær brystrekonstruksjon og plastikkirurgen vurderer at pasienten er best egnet med en brystrekonstruksjon basert på et implantat og ADM, vil pasienten bli tilbudt en konsultasjon med den kliniske utrederen for prosjekt. Dersom plastikkirurgen mener at en pasient er en bedre kandidat for en annen type brystrekonstruktiv prosedyre enn implantat og ADM, vil pasienten ikke få tilbud om deltakelse.

Ved konsultasjon med utreder, eller en godt instruert kollega, vil pasienten få muntlig og skriftlig informasjon om forskningsprosjektet. Pasienten vil alltid bli tilbudt en periode på minst 24 timer før samtykke tas, men kan også gi sitt informerte samtykke på stedet. Videre vil pasienten bli tilbudt en ny konsultasjon, hvor informasjonen om prosjektet vil bli gjentatt og eventuelle spørsmål vedrørende forskningsprosjektet hun måtte ha vil bli besvart. Pasienten vil også bli oppfordret til å ta med et familiemedlem eller en venn til det andre møtet. Pasienten kan når som helst og uten begrunnelse trekke tilbake samtykket til å delta, uten at det påvirker nåværende og/eller fremtidig behandling av pasienten.

Risikoer, bivirkninger og ulemper

Som ved all operasjon er det fare for sårinfeksjon, blodpropp og endret følelse i det opererte området. Dette kan føre til antibiotikabehandling, eller eventuelt en ny operasjon for å stoppe blødning eller fjerne skadet vev. Disse risikoene er imidlertid assosiert med selve brystrekonstruksjonen, og ikke forbundet med å delta i den nåværende studien.

Begge typer ADM er godt beskrevet i medisinsk litteratur, og begge typer ADM har oppnådd gode resultater sammenlignet med å ikke bruke ADM ved umiddelbare brystrekonstruksjoner. Risikoen for pasientene som velger å delta i prosjektet er altså utelukkende knyttet til selve brystrekonstruksjonen, og ikke til deltakelsen i den aktuelle studien.

Deltakende pasienter må bruke ca. 10 minutter på å fylle ut et spørreskjema før brystrekonstruksjonen. I tillegg vil de deltakende pasientene bli bedt om å fylle ut et nytt spørreskjema (ca. 10 minutter) 4 og 12 måneder etter brystrekonstruksjon, samt delta i en ekstra klinisk undersøkelse ved rutinemessige oppfølgingsundersøkelser etter 4 og 12 måneder. De ekstra undersøkelsene ved de rutinemessige oppfølgingsbesøkene forventes å ta ca. 15 min. per besøk. Mens spørreskjemaet og den kliniske oppfølgingen kan ta noe av pasientens tid, er det ingen risiko forbundet med dem.

Etiske vurderinger

Det forventes at antallet kvinner som velger en umiddelbar brystrekonstruksjon vil øke. Gjennomføring av studier som bidrar til å få ned komplikasjonsratene for disse operasjonstypene er av største betydning, både for den enkelte pasient som gjennomgår operasjonen og i en sosioøkonomisk setting. Den foreslåtte studien vil bidra til å finne den optimale metoden, både mht. komplikasjonsfrekvens og pasientrapportert resultat. Alle pasientene som er invitert til å delta i denne studien har blitt evaluert av erfarne bryst- og plastikkirurger for å være best egnet med en umiddelbar brystrekonstruksjon med implantat og ADM. De to typene ADM som er evaluert i studien har vist gode resultater i tidligere studier. Siden det ikke forventes at en av de testede ADMene er signifikant bedre enn den andre, er det ingen forutsigbar fordel for den enkelte pasient med hensyn til å delta i studien.