SurgiMend® vs. Strattice™ nella ricostruzione mammaria diretta all'impianto: uno studio prospettico randomizzato

introduzione

Un numero crescente di donne danesi si sottopone a consulenza genetica per il cancro al seno ereditario. Se il rischio di vita del paziente è valutato superiore al 30%, il paziente può scegliere di sottoporsi a una mastectomia di riduzione del rischio (mastectomia profilattica) per ridurre il rischio di sviluppare il cancro al seno. La mastectomia viene eseguita principalmente come procedura di risparmio della pelle, in cui viene rimossa solo l'area del capezzolo e il tessuto mammario lasciando intatto l'involucro cutaneo, al fine di preservare la pelle del seno per un'immediata ricostruzione del seno. In casi selezionati l'intervento chirurgico può essere eseguito come procedura di risparmio del capezzolo. Inoltre, c'è un gruppo crescente di donne con diagnosi di DCIS multifocale che scelgono la mastectomia per ridurre il rischio con una ricostruzione immediata.

Affinché la mastectomia per la riduzione del rischio sia efficace, è della massima importanza che tutto il tessuto mammario venga rimosso. Ciò lascia i lembi cutanei che ricoprono il seno sottili e vulnerabili alla necrosi, se non maneggiati con la massima cura. Per risparmiare ai lembi cutanei della mastectomia parte dello sforzo e della pressione causati dalle protesi mammarie, le matrici dermiche acellulari (ADM) sono sempre più utilizzate in questo tipo di procedure. Gli ADM derivano dalla pelle di esseri umani o animali, elaborati in misura tale da rimuovere completamente i loro componenti cellulari, lasciando solo l'impalcatura extracellulare, senza incitare quindi una risposta immunitaria da parte dell'ospite. L'ADM fornisce quindi un'impalcatura, promuovendo l'integrazione del tessuto connettivo del paziente. Col tempo l'ADM verrà ripopolato e rivascolarizzato dalle cellule stesse del paziente, diventando essenzialmente parte integrante del corpo del paziente. L'ADM fornisce una definizione ottimale dei bordi del seno, consentendo essenzialmente un migliore posizionamento dell'impianto rispetto a una tecnica di copertura sottomuscolare. Se la circostanza delle ricostruzioni mammarie richiede il posizionamento di un impianto di espansione, l'uso di ADM consente una maggiore espansione intraoperatoria e quindi riduce successivamente il numero di volte in cui le pazienti devono recarsi in ambulatorio per l'espansione dell'impianto. Ciò porta a un tempo più breve prima che l'impianto di espansione possa essere sostituito con un impianto permanente. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che l'uso di ADM riduce il tasso complessivo di complicanze.

Diversi tipi di ADM sono utilizzati in un contesto ricostruttivo del seno in tutto il mondo. Strattice™ è un ADM derivato dai suini ed è disponibile in Europa e Danimarca dalla fine del 2008. Al fine di trovare il miglior ADM disponibile per l'uso in un contesto di ricostruzione immediata del seno, sia in termini di tassi di complicanze che di soddisfazione del paziente, è fondamentale valutare continuamente i nuovi prodotti. SurgiMend®, un altro tipo di ADM, è stato recentemente introdotto sul mercato danese. SurgiMend® ADM deriva dal derma bovino fetale e studi recenti dimostrano che l'uso di SurgiMend® ADM è associato a un basso tasso di complicanze precoci. Inoltre, uno studio recente ha dimostrato che l'ADM derivato da bovini ha una maggiore tolleranza allo stress meccanico rispetto all'ADM derivato da suini a spessore equivalente.

Scopo

Lo scopo del presente studio è valutare due tipi di ADM in un contesto di ricostruzione mammaria immediata. I dati di questo studio potrebbero aiutare a ridurre al minimo le complicanze e aumentare la soddisfazione del paziente trovando l'ADM ottimale per le ricostruzioni mammarie immediate, contribuendo così a un recupero più rapido per le donne sottoposte a mastectomia e ricostruzione mammaria immediata con impianto e ADM.

Ipotesi

SurgiMend e Strattice™ forniscono risultati uguali per quanto riguarda i tassi di complicanze, le misure degli esiti riportati dai pazienti e l'aspetto estetico nei pazienti sottoposti a ricostruzione immediata del seno.

Metodi

Il progetto è condotto come uno studio prospettico randomizzato. I pazienti inclusi nello studio saranno randomizzati per ricevere Strattice™ o SurgiMend® ADM. I pazienti sono assegnati in un rapporto 1:1, con 30 pazienti che ricevono Strattice™ ADM e 30 pazienti che ricevono SurgiMend® ADM. La randomizzazione viene eseguita utilizzando una randomizzazione a blocchi permutati. La randomizzazione è in cieco per i pazienti e per il valutatore dei risultati. Indipendentemente dal tipo di ADM che il paziente è randomizzato a ricevere, la procedura chirurgica verrà eseguita allo stesso modo.

Alle pazienti incluse nello studio verrà chiesto di completare il modulo pre-ricostruzione BREAST-Q prima della ricostruzione del seno e il modulo post-ricostruzione BREAST-Q a 4 e 12 mesi dopo la ricostruzione del seno. Il BREAST-Q è uno strumento di misurazione dei risultati riferiti dal paziente specificamente progettato e convalidato per l'uso in pazienti con ricostruzione mammaria. I moduli BREAST-Q sono costituiti da diverse scale, che indagano l'immagine corporea dei pazienti, la soddisfazione per il seno e la soddisfazione per la cura. I moduli BREAST-Q sono ampiamente utilizzati e sono stati tradotti ufficialmente in lingua danese.

Le pazienti partecipanti parteciperanno agli stessi controlli post-operatori standard a 4 e 12 mesi dopo la ricostruzione del seno delle pazienti non partecipanti sottoposte a ricostruzione mammaria immediata. Oltre ad essere esaminato dal loro chirurgo operativo a questi controlli, il risultato estetico dei pazienti sarà valutato da uno degli investigatori utilizzando una scala dei risultati della ricostruzione del seno, precedentemente sviluppata presso il Dipartimento di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Aarhus University Hospital, Aarhus, Danimarca. La scala è composta da sei domande che valutano la simmetria, la sensazione e l'aspetto estetico del seno ricostruito.

Reclutamento dei partecipanti

I pazienti che richiedono una ricostruzione mammaria immediata vengono regolarmente visitati nella clinica del Dipartimento di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva sia da un chirurgo senologo consulente che da un chirurgo plastico consulente allo stesso tempo. Se il chirurgo senologico e plastico ritiene la paziente idonea per una ricostruzione mammaria primaria e il chirurgo plastico valuta che la paziente sia più adatta a una ricostruzione mammaria basata su impianto e ADM, alla paziente verrà offerta una consulenza con lo sperimentatore clinico per la progetto. Se il chirurgo plastico ritiene che una paziente sia una candidata migliore per un altro tipo di procedura ricostruttiva del seno rispetto all'impianto e all'ADM, alla paziente non verrà offerta la partecipazione.

Al consulto con lo sperimentatore, o con un collega ben istruito, al paziente verranno fornite informazioni orali e scritte sul progetto di ricerca. Alla paziente verrà sempre offerto un periodo di almeno 24 ore prima di decidere di prestare il consenso, ma potrà anche prestare il proprio consenso informato in sede. Inoltre, alla paziente verrà offerta una seconda consultazione, in cui verranno ripetute le informazioni sul progetto e verrà data risposta a qualsiasi domanda riguardante il progetto di ricerca che potrebbe avere. Il paziente sarà anche incoraggiato a portare un familiare o un amico al secondo incontro. Il paziente può in qualsiasi momento e senza necessità di giustificazione revocare il consenso a partecipare, senza pregiudicare il trattamento presente e/o futuro del paziente.

Rischi, effetti collaterali e svantaggi

Come per tutti gli interventi chirurgici, esiste il rischio di infezione della ferita, coaguli di sangue e sensibilità alterata nell'area operata. Questo può portare a un trattamento antibiotico o, se del caso, a una seconda operazione per fermare l'emorragia o rimuovere il tessuto danneggiato. Questi rischi sono, tuttavia, associati alla stessa ricostruzione del seno e non associati alla partecipazione al presente studio.

Entrambi i tipi di ADM sono ben descritti nella letteratura medica ed entrambi i tipi di ADM hanno ottenuto buoni risultati rispetto al non utilizzo di ADM nelle ricostruzioni mammarie immediate. I rischi per le pazienti che scelgono di partecipare al progetto sono quindi esclusivamente legati alla ricostruzione mammaria stessa e non alla partecipazione allo studio in corso.

I pazienti partecipanti dovranno dedicare circa 10 minuti alla compilazione di un questionario prima della ricostruzione mammaria. Inoltre, alle pazienti partecipanti verrà chiesto di completare un altro questionario (circa 10 minuti) a 4 e 12 mesi dopo la ricostruzione del seno, nonché di partecipare a un esame clinico extra durante gli esami di follow-up di routine dopo 4 e 12 mesi. Gli esami extra durante le visite di follow-up di routine dovrebbero durare circa 15 minuti. per visita. Sebbene il questionario e il follow-up clinico possano consumare parte del tempo del paziente, non vi sono rischi ad essi associati.

Considerazioni etiche

Si prevede che aumenterà il numero di donne che scelgono una procedura immediata di ricostruzione del seno. Condurre studi che aiutino a ridurre i tassi di complicanze per questi tipi di chirurgia è della massima importanza, sia per il singolo paziente sottoposto all'intervento che in un contesto socio-economico. Lo studio proposto aiuterà a trovare il metodo ottimale, sia in termini di tasso di complicanze e risultati riportati dal paziente. Tutti i pazienti invitati a partecipare a questo studio sono stati valutati da esperti chirurghi mammari e plastici per essere i più adatti a una ricostruzione mammaria immediata con impianto e ADM. I due tipi di ADM valutati nello studio hanno mostrato buoni risultati in studi precedenti. Poiché non si prevede che uno degli ADM testati sia significativamente migliore dell'altro, non vi è alcun beneficio prevedibile per il singolo paziente in relazione alla partecipazione allo studio.