SurgiMend® vs. Strattice™ i direkte til implantat brystrekonstruktion - et prospektivt randomiseret forsøg

Introduktion

Et stigende antal danske kvinder gennemgår genetisk rådgivning for arvelig brystkræft. Hvis patientens livstidsrisiko vurderes til at være mere end 30 %, kan patienten vælge at gennemgå en risikoreducerende mastektomi (profylaktisk mastektomi) for at reducere risikoen for at udvikle brystkræft. Mastektomien udføres for det meste som en hudbesparende procedure, hvor kun brystvortens område og brystvævet fjernes og efterlader hudhylsteret intakt, for at bevare brysthuden til en øjeblikkelig brystrekonstruktion. I udvalgte tilfælde kan operationen udføres som en brystvortebesparende procedure. Derudover er der en stigende gruppe kvinder diagnosticeret med multifokal DCIS, som vælger risikoreducerende mastektomi med en øjeblikkelig rekonstruktion.

For at den risikoreducerende mastektomi skal være effektiv, er det yderst vigtigt, at alt brystvæv fjernes. Dette efterlader hudflapperne, der dækker brystet, tynde og sårbare over for nekrose, hvis de ikke håndteres med største forsigtighed. For at skåne mastektomihudflapperne for nogle af de belastninger og tryk, der forårsages af brystimplantaterne, bruges acellulære dermale matrixer (ADM) i stigende grad i denne type procedurer. ADM'er er afledt af huden på mennesker eller dyr, behandlet i et omfang, hvor deres cellulære komponenter er fuldstændigt fjernet, hvilket kun efterlader det ekstracellulære stillads, hvilket således ikke tilskynder til et immunrespons fra værten. ADM udgør således et stillads, der fremmer integration af patientens eget bindevæv. Med tiden vil ADM blive repopuleret og revaskulariseret af patientens egne celler, og bliver i det væsentlige en integreret del af patientens krop. ADM giver optimal definition af brystgrænserne, hvilket i det væsentlige tillader forbedret implantatpositionering sammenlignet med en submuskulær dækningsteknik. Hvis omstændighederne ved brystrekonstruktionerne nødvendiggør anbringelse af et ekspanderimplantat, giver brug af ADM mulighed for en større intraoperativ ekspansion og reducerer dermed det antal gange, patienterne skal i ambulatoriet for at udvide implantatet. Dette fører til kortere tid, før ekspanderimplantatet kan udskiftes med et permanent implantat. Desuden har flere undersøgelser vist, at brug af ADM sænker den samlede komplikationsrate.

Adskillige typer ADM bruges i brystrekonstruktionsmiljøer rundt om i verden. Strattice™ er en svineafledt ADM og har været tilgængelig i Europa og Danmark siden slutningen af ​​2008. For at finde den bedst tilgængelige ADM til brug i en umiddelbar brystrekonstruktiv indstilling, både hvad angår komplikationsrater og patienttilfredshed, er det afgørende, at nye produkter løbende evalueres. SurgiMend®, en anden type ADM, blev for nylig introduceret på det danske marked. SurgiMend® ADM er afledt af føtal bovin dermis, og nyere undersøgelser viser, at brugen af ​​SurgiMend® ADM er forbundet med en lav tidlig komplikationsrate. Desuden viste en nylig undersøgelse bevis for, at ADM afledt af kvæg har en højere mekanisk stresstolerance sammenlignet med svineafledt ADM i tilsvarende tykkelse.

Sigte

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere to typer ADM'er i en umiddelbar brystrekonstruktiv indstilling. Dataene fra denne undersøgelse vil muligvis være med til at minimere komplikationer og øge patienttilfredsheden ved at finde den optimale ADM til øjeblikkelige brystrekonstruktioner, og derved bidrage til en hurtigere bedring for kvinder, der gennemgår mastektomi og øjeblikkelig brystrekonstruktion med implantat og ADM.

Hypotese

SurgiMend og Strattice™ giver samme resultater med hensyn til komplikationsfrekvenser, patientrapporterede resultatmål og æstetisk udseende hos patienter, der gennemgår øjeblikkelig brystrekonstruktion.

Metoder

Projektet gennemføres som et prospektivt randomiseret forsøg. Patienter inkluderet i undersøgelsen vil blive randomiseret til at modtage enten Strattice™ eller SurgiMend® ADM. Patienterne allokeres i forholdet 1:1, hvor 30 patienter modtager Strattice™ ADM og 30 patienter får SurgiMend® ADM. Randomiseringen udføres ved hjælp af en permuteret blokrandomisering. Randomisering er blændet for patienterne og resultatbedømmeren. Uanset hvilken type ADM patienten er randomiseret til at modtage, vil det kirurgiske indgreb blive udført på samme måde.

Patienter inkluderet i undersøgelsen vil blive bedt om at gennemføre BREAST-Q præ-rekonstruktionsmodulet før deres brystrekonstruktion og BREAST-Q post-rekonstruktionsmodulet 4 og 12 måneder efter deres brystrekonstruktion. BREAST-Q er et patientrapporteret resultatmåleværktøj, der er specifikt designet og valideret til brug hos brystrekonstruktionspatienter. BREAST-Q modulerne består af flere skalaer, der undersøger patientens kropsopfattelse, tilfredshed med bryster og tilfredshed med pleje. BREAST-Q modulerne er meget udbredte og er officielt oversat til dansk.

Deltagende patienter vil deltage i de samme standard postoperative kontroller 4 og 12 måneder efter deres brystrekonstruktion som ikke-deltagende patienter, der gennemgår øjeblikkelig brystrekonstruktion. Udover at blive undersøgt af deres operationskirurg ved disse kontroller, vil patienternes æstetiske resultat blive evalueret af en af ​​efterforskerne ved hjælp af en brystrekonstruktionsresultatskala, som tidligere er udviklet ved Afd. for Plastik- og Rekonstruktiv Kirurgi, Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Danmark. Skalaen består af seks spørgsmål, der evaluerer de rekonstruerede brysters symmetri, følelse og æstetiske udseende.

Rekruttering af deltagere

Patienter, der søger en øjeblikkelig brystrekonstruktion, tilses rutinemæssigt i Afd. for Plastik- og Rekonstruktiv Kirurgis patientklinik af både en rådgivende brystkirurg og en rådgivende plastikkirurg på samme tid. Hvis bryst- og plastikkirurgen vurderer, at patienten er egnet til en primær brystrekonstruktion, og plastikkirurgen vurderer, at patienten er bedst egnet til en brystrekonstruktion baseret på et implantat og ADM, vil patienten blive tilbudt en konsultation med den kliniske investigator for projekt. Hvis plastikkirurgen mener, at en patient er en bedre kandidat til en anden form for brystrekonstruktionsindgreb end implantat og ADM, vil patienten ikke blive tilbudt deltagelse.

Ved konsultationen med investigator, eller en velinstrueret kollega, vil patienten få mundtlig og skriftlig information om forskningsprojektet. Patienten vil altid blive tilbudt en frist på mindst 24 timer, før der træffes beslutning om at give samtykke, men kan også give sit informerede samtykke på stedet. Endvidere vil patienten blive tilbudt en anden konsultation, hvor informationen om projektet vil blive gentaget, og eventuelle spørgsmål vedrørende forskningsprojektet, hun måtte have, vil blive besvaret. Patienten vil også blive opfordret til at tage et familiemedlem eller en ven med til det andet møde. Patienten kan til enhver tid og uden begrundelse trække sit samtykke til deltagelse tilbage, uden at det påvirker den nuværende og/eller fremtidige behandling af patienten.

Risici, bivirkninger og ulemper

Som ved al operation er der risiko for sårinfektion, blodpropper og ændret følelse i det opererede område. Dette kan føre til antibiotikabehandling eller, hvor det er relevant, en anden operation for at stoppe blødning eller fjerne beskadiget væv. Disse risici er dog forbundet med selve brystrekonstruktionen og ikke forbundet med deltagelse i den aktuelle undersøgelse.

Begge typer af ADM er velbeskrevet i den medicinske litteratur, og begge typer ADM har opnået gode resultater sammenlignet med ikke at bruge ADM ved umiddelbare brystrekonstruktioner. Risiciene for de patienter, der vælger at deltage i projektet, er således udelukkende relateret til selve brystrekonstruktionen og ikke til deltagelsen i den aktuelle undersøgelse.

Deltagende patienter skal bruge cirka 10 minutter på at udfylde et spørgeskema før brystrekonstruktionen. Derudover vil de deltagende patienter blive bedt om at udfylde endnu et spørgeskema (ca. 10 min) 4 og 12 måneder efter deres brystrekonstruktion, samt deltage i en ekstra klinisk undersøgelse ved deres rutinemæssige opfølgningsundersøgelser efter 4 og 12 måneder. De ekstra undersøgelser ved de rutinemæssige opfølgningsbesøg forventes at tage cirka 15 min. pr. besøg. Mens spørgeskemaet og den kliniske opfølgning kan tage noget af patientens tid, er der ingen risici forbundet med dem.

Etiske overvejelser

Det forventes, at antallet af kvinder, der vælger en øjeblikkelig brystrekonstruktionsprocedure, vil stige. At gennemføre undersøgelser, der hjælper med at nedbringe komplikationsraten for disse operationstyper er af største vigtighed, både for den enkelte patient, der gennemgår operationen og i en socioøkonomisk kontekst. Den foreslåede undersøgelse vil hjælpe med at finde den optimale metode, både mht. komplikationsfrekvens og patientrapporteret resultat. Alle de patienter, der er inviteret til at deltage i denne undersøgelse, er blevet evalueret af erfarne bryst- og plastikkirurger for at være bedst egnede med en øjeblikkelig brystrekonstruktion med implantat og ADM. De to typer af ADM'er, der er evalueret i undersøgelsen, har vist gode resultater i tidligere undersøgelser. Da det ikke forventes, at den ene af de testede ADM'er er signifikant bedre end den anden, er der ingen forudsigelig fordel for den enkelte patient i forhold til at deltage i undersøgelsen.