SurgiMend® vs. Strattice™ w bezpośredniej rekonstrukcji piersi za pomocą implantu — prospektywne badanie z randomizacją

Wstęp

Coraz więcej duńskich kobiet poddaje się poradnictwu genetycznemu z powodu dziedzicznego raka piersi. Jeśli ryzyko życiowe pacjentki zostanie oszacowane na ponad 30%, pacjentka może zdecydować się na mastektomię zmniejszającą ryzyko (mastektomię profilaktyczną), aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi. Mastektomia jest najczęściej wykonywana jako zabieg oszczędzający skórę, podczas którego usuwa się tylko obszar brodawki sutkowej i tkankę piersi, pozostawiając nienaruszoną otoczkę skóry, aby zachować skórę piersi do natychmiastowej rekonstrukcji piersi. W wybranych przypadkach operacja może być wykonana z zachowaniem brodawki sutkowej. Dodatkowo rośnie grupa kobiet z rozpoznaniem wieloogniskowego DCIS, które wybierają zmniejszającą ryzyko mastektomię z natychmiastową rekonstrukcją.

Aby mastektomia zmniejszająca ryzyko była skuteczna, niezwykle ważne jest usunięcie całej tkanki piersi. Powoduje to, że płaty skóry pokrywające pierś są cienkie i podatne na martwicę, jeśli nie są traktowane z najwyższą ostrożnością. Aby oszczędzić płatom skóry po mastektomii części naprężeń i nacisków powodowanych przez implanty piersi, w tego typu procedurach coraz częściej stosuje się bezkomórkowe matryce skórne (ADM). ADM są pozyskiwane ze skóry ludzi lub zwierząt, przetwarzane w takim stopniu, że ich składniki komórkowe są całkowicie usuwane, pozostawiając jedynie rusztowanie zewnątrzkomórkowe, nie wywołując w ten sposób odpowiedzi immunologicznej gospodarza. ADM zapewnia zatem rusztowanie, sprzyjające integracji własnej tkanki łącznej pacjenta. Z czasem ADM zostanie ponownie zaludniony i poddany rewaskularyzacji przez własne komórki pacjenta, zasadniczo stając się integralną częścią ciała pacjenta. ADM zapewnia optymalne zarysowanie granic piersi, zasadniczo umożliwiając lepsze pozycjonowanie implantu w porównaniu z techniką pokrycia podmięśniowego. Jeśli okoliczności rekonstrukcji piersi wymagają umieszczenia implantu ekspandera, użycie ADM pozwala na większą ekspansję śródoperacyjną, a tym samym zmniejsza liczbę wizyt pacjentek w ambulatorium w celu rozszerzenia implantu. Prowadzi to do krótszego czasu, zanim implant ekspandera może zostać wymieniony na implant stały. Ponadto kilka badań wykazało, że stosowanie ADM obniża ogólny wskaźnik powikłań.

Na całym świecie w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi stosuje się kilka typów ADM. Strattice™ to ADM pochodzenia wieprzowego, dostępny w Europie i Danii od końca 2008 roku. W celu znalezienia najlepszego dostępnego ADM do zastosowania w warunkach natychmiastowej rekonstrukcji piersi, zarówno pod względem odsetka powikłań, jak i zadowolenia pacjentek, kluczowe znaczenie ma ciągła ocena nowych produktów. SurgiMend®, inny rodzaj ADM, został niedawno wprowadzony na rynek duński. SurgiMend® ADM pochodzi ze skóry właściwej płodu bydlęcego, a ostatnie badania pokazują, że stosowanie SurgiMend® ADM wiąże się z niskim odsetkiem wczesnych powikłań. Ponadto ostatnie badania dostarczyły dowodów na to, że ADM pochodzące od bydła mają wyższą tolerancję na naprężenia mechaniczne w porównaniu z ADM pochodzącymi od świń o równoważnej grubości.

Cel

Celem niniejszego badania jest ocena dwóch rodzajów ADM w warunkach natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Dane z tego badania prawdopodobnie pomogą zminimalizować powikłania i zwiększyć zadowolenie pacjentek poprzez znalezienie optymalnego ADM do natychmiastowej rekonstrukcji piersi, przyczyniając się w ten sposób do szybszego powrotu do zdrowia kobiet poddawanych mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi za pomocą implantu i ADM.

Hipoteza

SurgiMend i Strattice™ zapewniają takie same wyniki pod względem odsetka powikłań, wskaźników wyników zgłaszanych przez pacjentów i estetycznego wyglądu u pacjentek poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji piersi.

Metody

Projekt jest prowadzony jako prospektywne badanie z randomizacją. Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej Strattice™ lub SurgiMend® ADM. Pacjentów przydzielono w stosunku 1:1, przy czym 30 pacjentów otrzymało Strattice™ ADM, a 30 pacjentów otrzymało SurgiMend® ADM. Randomizacja jest przeprowadzana przy użyciu randomizacji bloków permutowanych. Randomizacja jest zaślepiona dla pacjentów i osoby oceniającej wyniki. Bez względu na to, do jakiego typu ADM pacjent zostanie losowo przydzielony, zabieg chirurgiczny zostanie przeprowadzony w ten sam sposób.

Pacjentki objęte badaniem zostaną poproszone o wypełnienie modułu BREAST-Q przed rekonstrukcją piersi przed rekonstrukcją piersi oraz modułu BREAST-Q po rekonstrukcji piersi po 4 i 12 miesiącach od rekonstrukcji piersi. BREAST-Q to narzędzie do pomiaru wyników zgłaszane przez pacjentów, specjalnie zaprojektowane i zatwierdzone do użytku u pacjentek po rekonstrukcji piersi. Moduły BREAST-Q składają się z kilku skal, badających obraz ciała pacjentek, zadowolenie z piersi oraz satysfakcję z opieki. Moduły BREAST-Q są szeroko stosowane i zostały oficjalnie przetłumaczone na język duński.

Uczestniczące pacjentki wezmą udział w tych samych standardowych kontrolach pooperacyjnych 4 i 12 miesięcy po rekonstrukcji piersi, co pacjentki nieuczestniczące poddawane natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Oprócz zbadania przez chirurga operującego przy tych kontrolach, wynik estetyczny pacjentek zostanie oceniony przez jednego z badaczy przy użyciu skali wyników rekonstrukcji piersi, opracowanej wcześniej na Oddziale Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus, Aarhus, Dania. Skala składa się z sześciu pytań oceniających symetrię, czucie i estetyczny wygląd zrekonstruowanych piersi.

Rekrutacja uczestników

Pacjentki pragnące natychmiastowej rekonstrukcji piersi są rutynowo przyjmowane w Klinice Oddziału Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej zarówno przez konsultanta chirurga piersi, jak i konsultanta chirurga plastycznego w tym samym czasie. Jeżeli chirurg piersi i chirurg plastyczny uzna, że ​​pacjentka kwalifikuje się do pierwotnej rekonstrukcji piersi, a chirurg plastyczny oceni, że pacjentka najlepiej nadaje się do rekonstrukcji piersi opartej na implancie i ADM, pacjentce zostanie zaproponowana konsultacja z badaczem klinicznym w celu projekt. Jeśli chirurg plastyczny uzna, że ​​pacjentka jest lepszym kandydatem do innego rodzaju zabiegu rekonstrukcji piersi niż wszczepienie implantu i ADM, pacjentce nie zostanie zaproponowany udział.

Podczas konsultacji z badaczem lub dobrze poinstruowanym współpracownikiem pacjent otrzyma ustne i pisemne informacje na temat projektu badawczego. Pacjentce zawsze zostanie zaproponowany okres co najmniej 24 godzin przed podjęciem decyzji o wyrażeniu zgody, ale może również wyrazić świadomą zgodę na miejscu. Ponadto pacjentka zostanie zaproszona na drugą konsultację, podczas której powtórzy informacje o projekcie i udzieli odpowiedzi na ewentualne pytania dotyczące projektu badawczego. Pacjent będzie również zachęcany do przyprowadzenia członka rodziny lub przyjaciela na drugie spotkanie. Pacjent może w każdej chwili i bez konieczności uzasadnienia wycofać zgodę na udział, bez wpływu na obecne i/lub przyszłe leczenie pacjenta.

Zagrożenia, skutki uboczne i wady

Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieje ryzyko zakażenia rany, zakrzepów krwi i zmiany czucia w operowanym obszarze. Może to prowadzić do leczenia antybiotykami lub, w stosownych przypadkach, drugiej operacji w celu zatrzymania krwawienia lub usunięcia uszkodzonej tkanki. Ryzyko to jest jednak związane z samą rekonstrukcją piersi, a nie z udziałem w obecnym badaniu.

Oba rodzaje ADM są dobrze opisane w literaturze medycznej i oba rodzaje ADM osiągnęły dobre wyniki w porównaniu z niestosowaniem ADM w natychmiastowych rekonstrukcjach piersi. Ryzyko dla pacjentek decydujących się na udział w projekcie jest zatem związane wyłącznie z samą rekonstrukcją piersi, a nie z udziałem w bieżącym badaniu.

Uczestniczące pacjentki będą musiały poświęcić około 10 minut na wypełnienie kwestionariusza przed rekonstrukcją piersi. Dodatkowo pacjentki uczestniczące w badaniu zostaną poproszone o wypełnienie kolejnego kwestionariusza (około 10 min) po 4 i 12 miesiącach od rekonstrukcji piersi oraz o udział w dodatkowym badaniu klinicznym podczas rutynowych badań kontrolnych po 4 i 12 miesiącach. Przewiduje się, że dodatkowe badania podczas rutynowych wizyt kontrolnych potrwają około 15 minut. za wizytę. Chociaż kwestionariusz i obserwacja kliniczna mogą zająć pacjentowi trochę czasu, nie wiąże się z nimi żadne ryzyko.

Względy etyczne

Oczekuje się, że liczba kobiet decydujących się na zabieg natychmiastowej rekonstrukcji piersi będzie wzrastać. Przeprowadzenie badań pozwalających na zmniejszenie częstości powikłań tego typu operacji ma ogromne znaczenie zarówno dla indywidualnego pacjenta poddawanego operacji, jak i w kontekście społeczno-ekonomicznym. Proponowane badania pomogą w znalezieniu optymalnej metody, zarówno pod względem odsetek powikłań i wynik zgłaszany przez pacjenta. Wszystkie pacjentki zaproszone do udziału w tym badaniu zostały ocenione przez doświadczonych chirurgów piersi i chirurgów plastycznych pod kątem możliwości natychmiastowej rekonstrukcji piersi za pomocą implantu i ADM. Dwa rodzaje ADM oceniane w badaniu wykazały dobre wyniki w poprzednich badaniach. Ponieważ nie oczekuje się, aby jeden z testowanych ADM był znacznie lepszy od drugiego, nie ma przewidywalnych korzyści dla indywidualnego pacjenta w odniesieniu do udziału w badaniu.