Brysttrykk for pasienter med intubert peds

BAKGRUNN Luftveisbehandling er forskjellig i den pediatriske befolkningen sammenlignet med voksne, hovedsakelig på grunn av forskjellene i respiratorisk fysiologi og anatomi. Oksygenforbruket er omtrent tre ganger så høyt hos barn enn hos voksne, noe som resulterer i en høyere innvirkning på oksygentilførsel og -reserve dersom det skulle være problemer med ventilasjon hos barn. Under inspirasjon økes den vertikale dimensjonen til brysthulen og ribbekantene løftes og flyttes ut, noe som forårsaker en økning i tverrdiameteren til thorax. Dette genererer et undertrykk i det intrapleurale rommet mellom lungene og brystveggen som resulterer i lungeoppblåsing. Ribbenburene til små barn er veldig bøyelige. En av de teoretiske måtene å forbedre effektiviteten av lungeoppblåsing hos små barn med et slikt ettergivende brystkasse er å legge press på brystet. Det intratorakale trykket øker over atmosfærisk trykk og luft strømmer fortrinnsvis ut av lungene i henhold til trykkgradienten. Når trykket på brystet slippes og thorax rekylerer passivt ("springs open"), genereres et negativt intrathorax trykk. Dette "suger" effektivt luft inn i lungene langs trykkgradienten. Selv om aldersrelaterte bøyelighetsforskjeller kan være tilstede, forventer vi ikke at dette er en vesentlig faktor for vellykket bruk av brysttrykksteknikken.

Vi har tidligere vist at bruk av forsiktig trykk på høyre bryst hos pediatriske pasienter genererte 20 % av tidalvolumet oppnådd med mekanisk ventilasjon, uavhengig av om pasienten ble intubert eller ikke. Brysttrykket ble overvåket ved hjelp av en krafttransduser og oversteg ikke pasientens kroppsvekt. Faktisk var trykket som ble brukt betydelig mindre enn det som ville bli administrert under hjerte-lunge-redning. Det var liten variasjon på tvers av aldersgrupper; for hver aldersgruppe observerte vi en forskjell på mindre enn 1 ml/kg sammenlignet med det totale gjennomsnittlige tidevannsvolumet. Vår studie viste også at den milde brysttrykksteknikken ble godt tolerert av pediatriske pasienter i alle aldre (nyfødte til ungdom), og ingen bivirkninger ble oppdaget, noe som støttet denne teknikken som en svært lavrisikomanøver.

Selv om disse resultatene er oppmuntrende, ga studien ikke detaljert informasjon om hvor mye perifer oksygenering (SpO2) som oppnås med den milde brysttrykksteknikken. En lederartikkel som fulgte med den publiserte studien støtter videre undersøkelse av teknikken, inkludert i hvilken grad den gir ventilasjon og dens evne til å gi tilstrekkelig oksygenering. I denne studien ønsker vi å utføre teknikken på pediatriske pasienter for å finne ut om den kan brukes til å opprettholde SpO2 over en betydelig tidsperiode. Av sikkerhetshensyn vil alle forsøk gjøres på pasienter hvis luftrør har blitt intubert.

MÅL Å finne ut om en skånsom brysttrykksteknikk kan brukes for å opprettholde SpO2 over 90 % betydelig lenger enn å la SpO2 avmette spontant.

HYPOTESE Skånsomt trykk i brystet kan opprettholde SpO2 over 90 % i betydelig lenger tid enn om vev tillates å avmette spontant.

METODER Etter innhenting av etikkgodkjenning vil informert samtykke med eller uten samtykke når det er hensiktsmessig (vanligvis over 6 år) innhentes på dagavdelingen. Samtykke vil innhentes av en forskningsassistent som ikke er involvert i den kliniske behandlingen av pasienten. De demografiske detaljene til pasientene, som alder, vekt, høyde, ASA og eventuelle medisinske tilstander vil bli registrert. Pasienten vil bli tatt inn på operasjonsstuen, og rutinemessig overvåking vil bli iverksatt. Etter induksjon av en standard generell anestesi hvor teknikken bestemmes av hver enkelt anestesilege som er ansvarlig for saken, vil pasientens luftrør intuberes. Pasienten vil bli ventilert mekanisk i to minutter for å oppnå 100 % perifer oksygenmetning.

I løpet av denne tiden vil pasienten bli tilfeldig allokert til en av to grupper - intervensjon og kontroll - av et medlem av studieteamet. Instruksjoner i forseglede konvolutter vil indikere om brysttrykksteknikken skal brukes eller ikke. For pasienter i intervensjonsgruppen vil anestesilege legge forsiktig trykk (ikke over pasientens egen vekt) vertikalt ned på pasientens høyre bryst. I den forrige studien kalibrerte vi trykk ved hjelp av en krafttransduser; siden den gang har Stollery pediatriske anestesipersonale brukt teknikken i vanlig praksis og har god erfaring med mengden kraft som trengs for å generere tilstrekkelig tidevannsvolum. Siden en forhåndsdefinert avstand for å trykke ned brystet (f.eks. 1 eller 2 cm) er vanskelig å bruke for et bredt spekter av pasientvekter (omtrent 9-67 kg rekkevidde i forrige studie), i denne studien vil anestesilegen bruke trykk til det punktet hvor motstand oppstår, og slipp deretter. Ved utløsning av trykket vil anestesilegen vente i ett sekund. Vår erfaring er at tiden det tar å påføre trykk nedover og tillate brystrekyl varer omtrent fire sekunder, noe som, med ett sekunds pause etter trykkutløsning, skaper en total tid på 5 sekunder for hele manøveren. Som sådan kan manøveren brukes til å oppnå 12 åndedrag per minutt. Oksygenmetning vil bli overvåket og registrert kontinuerlig. Tiden det tar før SpO2-nivåene faller til 90 %, vil bli registrert, og da vil anestesilegen starte mekanisk ventilasjon på nytt. Hvis SpO2-verdiene faller under 90 % når som helst mens brysttrykksteknikken utføres, kan pasienten ventileres mekanisk umiddelbart fordi de allerede er intubert.

Pasienter randomisert til kontrollgruppen vil få samme behandling som intervensjonsgruppen bortsett fra at det ikke vil bli utført brysttrykksteknikk. Etter mekanisk ventilasjon til 100 % SpO2, vil operasjonen fortsette som normalt uten ytterligere intervensjon (dvs. mildt trykk i brystet) av anestesilegen. Perifere oksygenmetninger vil bli overvåket i løpet av denne tiden, og når nivået når 90 %, vil tiden bli registrert, og anestesilegen vil starte mekanisk ventilasjon på nytt.