Brysttryk for intuberede Peds-patienter

BAGGRUND Luftvejsbehandling er anderledes i den pædiatriske population sammenlignet med voksne, hovedsagelig på grund af forskellene i respiratorisk fysiologi og anatomi. Iltforbruget er omkring tre gange så højt hos børn end hos voksne, hvilket resulterer i en højere indvirkning på ilttilførsel og reserve, hvis der skulle være problemer med ventilation hos børn. Under inspiration øges den lodrette dimension af brysthulen, og ribbenskanterne løftes og flyttes ud, hvilket medfører en forøgelse af thoraxens tværgående diameter. Dette genererer et undertryk i det intrapleurale rum mellem lungerne og brystvæggen, hvilket resulterer i lungeoppustning. Små børns ribben er meget bøjelige. En af de teoretiske måder at forbedre effektiviteten af ​​lungeoppustning hos små børn med en sådan eftergivende brystkasse er at lægge pres på brystet. Det intrathoraxale tryk stiger over atmosfærisk tryk, og luft strømmer fortrinsvis ud af lungerne i henhold til trykgradienten. Når trykket på brystet udløses, og thorax trækker sig passivt ("springs open"), genereres et negativt intrathorax tryk. Dette "suger" effektivt luft ind i lungerne langs trykgradienten. Selvom aldersrelaterede bøjelighedsforskelle kan være til stede, forventer vi ikke, at dette er en væsentlig faktor for at bruge brysttryksteknikken med succes.

Vi har tidligere demonstreret, at påføring af blidt tryk på højre bryst hos pædiatriske patienter genererede 20 % af tidalvolumenet opnået med mekanisk ventilation, uanset om patienten var intuberet eller ej. Brysttrykket blev overvåget ved hjælp af en krafttransducer og oversteg ikke patientens kropsvægt. Faktisk var det anvendte tryk betydeligt mindre end det, der ville blive administreret under hjerte-lunge-redning. Der var ringe variation på tværs af aldersgrupper; for hver aldersgruppe observerede vi en forskel på mindre end 1 ml/kg sammenlignet med det samlede gennemsnitlige tidalvolumen. Vores undersøgelse viste også, at den blide brysttryksteknik blev veltolereret af pædiatriske patienter i alle aldre (nyfødte til teenagere), og der blev ikke stødt på bivirkninger, hvilket understøttede denne teknik som en meget lav-risiko manøvre.

Selvom disse resultater er opmuntrende, gav undersøgelsen ikke detaljerede oplysninger om, hvor meget perifer iltning (SpO2) der opnås med den blide brysttryksteknik. En leder, der ledsagede den offentliggjorte undersøgelse, understøtter yderligere undersøgelse af teknikken, herunder i hvilket omfang den giver ventilation og dens evne til at give tilstrækkelig iltning. I denne undersøgelse ønsker vi at udføre teknikken på pædiatriske patienter for at afgøre, om den kan bruges til at opretholde SpO2 i et betydeligt tidsrum. Af sikkerhedsmæssige årsager vil alle forsøg blive udført på patienter, hvis luftrør er blevet intuberet.

MÅL At afgøre, om en blid brysttryksteknik kan bruges til at opretholde SpO2 over 90 % betydeligt længere end at lade SpO2 afmætte spontant.

HYPOTESE Forsigtigt brysttryk kan opretholde SpO2 over 90 % i betydeligt længere tid, end hvis væv får lov til at afmætte spontant.

METODER Efter opnåelse af etisk godkendelse indhentes informeret samtykke med eller uden samtykke, når det er passende (normalt over 6 år) på dagafdelingen. Samtykke vil blive indhentet af en forskningsassistent, der ikke er involveret i den kliniske pleje af patienten. De demografiske detaljer om patienterne, såsom alder, vægt, højde, ASA og eventuelle medicinske tilstande vil blive registreret. Patienten vil blive taget ind på operationsstuen, og rutinemæssig monitorering vil blive anvendt. Efter induktion af en almindelig generel anæstesi, hvor teknikken er op til hver enkelt anæstesiolog med ansvar for sagen, intuberes patientens luftrør. Patienten vil blive ventileret mekanisk i to minutter for at opnå 100 % perifer iltmætning.

I løbet af denne tid vil patienten blive tilfældigt allokeret til en af ​​to grupper - intervention og kontrol - af et medlem af undersøgelsesteamet. Instruktioner i forseglede kuverter vil angive, om brysttryksteknikken vil blive brugt eller ej. For patienter i interventionsgruppen vil anæstesilægen påføre et blidt tryk (ikke over patientens egen vægt) lodret ned på patientens højre bryst. I den tidligere undersøgelse kalibrerede vi tryk ved hjælp af en krafttransducer; siden da har Stollery pædiatriske anæstesipersonale brugt teknikken i regelmæssig praksis og er godt erfarne med den mængde kraft, der er nødvendig for at generere tilstrækkelig tidalvolumen. Da en foruddefineret afstand til nedtrykning af brystet (f.eks. 1 eller 2 cm) er vanskelig at bruge for en lang række patienters vægte (ca. 9-67 kg rækkevidde i den tidligere undersøgelse), vil anæstesiologen i denne undersøgelse anvende tryk til det punkt, hvor der stødes på modstand, og slip derefter. Ved udløsning af trykket vil anæstesilægen vente i et sekund. Det er vores erfaring, at den tid, det tager at påføre tryk nedad og give mulighed for brystrekyl, varer cirka fire sekunder, hvilket med et sekunds pause efter trykudløsning skaber en samlet tid på 5 sekunder for hele manøvren. Som sådan kan manøvren bruges til at opnå 12 vejrtrækninger i minuttet. Iltmætning vil blive overvåget og registreret løbende. Den tid, det tager for SpO2-niveauer at falde til 90 %, vil blive registreret, hvorefter anæstesiologen genstarter mekanisk ventilation. Hvis SpO2-værdierne på noget tidspunkt falder under 90 %, mens brysttryksteknikken udføres, kan patienten ventileres mekanisk med det samme, fordi de allerede er intuberet.

Patienter, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil modtage den samme pleje som interventionsgruppen, bortset fra at der ikke udføres en brysttryksteknik. Efter mekanisk ventilation til 100 % SpO2 vil operationen forløbe som normalt uden yderligere indgreb (dvs. forsigtigt tryk på brystet) fra anæstesiologen. Perifere iltmætninger vil blive overvåget i løbet af denne tid, og når niveauet når 90%, vil tiden blive registreret, og anæstesiologen vil genstarte mekanisk ventilation.