Pressão torácica para pacientes pediátricos intubados

ANTECEDENTES O manejo das vias aéreas é diferente na população pediátrica em comparação com os adultos, principalmente devido às diferenças na fisiologia e anatomia respiratória. O consumo de oxigênio é cerca de três vezes maior em crianças do que em adultos, resultando em um impacto maior no fornecimento e reserva de oxigênio caso haja um problema com a ventilação em crianças. Durante a inspiração, a dimensão vertical da cavidade torácica é aumentada e as margens das costelas são levantadas e deslocadas, causando um aumento no diâmetro transverso do tórax. Isso gera uma pressão negativa no espaço intrapleural entre os pulmões e a parede torácica, resultando na insuflação pulmonar. As caixas torácicas de crianças pequenas são muito flexíveis. Uma das maneiras teóricas de melhorar a eficiência da insuflação pulmonar em crianças pequenas com essa caixa torácica complacente é aplicar pressão no tórax. A pressão intratorácica aumenta acima da pressão atmosférica e o ar flui preferencialmente para fora dos pulmões de acordo com o gradiente de pressão. Quando a pressão no peito é liberada e o tórax recua passivamente ("abre-se"), uma pressão intratorácica negativa é gerada. Isso efetivamente "suga" o ar para os pulmões ao longo do gradiente de pressão. Embora diferenças de flexibilidade relacionadas à idade possam estar presentes, não esperamos que isso seja um fator significativo no uso bem-sucedido da técnica de pressão torácica.

Demonstramos anteriormente que a aplicação de leve pressão no tórax direito de pacientes pediátricos gerava 20% do volume corrente obtido com ventilação mecânica, independentemente de o paciente estar intubado ou não. A pressão torácica foi monitorada por meio de um transdutor de força e não excedeu o peso corporal do paciente. De fato, a pressão utilizada foi consideravelmente menor do que aquela que seria administrada durante a ressuscitação cardiopulmonar. Houve pouca variação entre as faixas etárias; para cada faixa etária, observamos uma diferença menor que 1 mL/kg em relação ao volume corrente médio geral. Nosso estudo também mostrou que a técnica de pressão torácica suave foi bem tolerada por pacientes pediátricos de qualquer idade (neonato a adolescente), e nenhum evento adverso foi encontrado, apoiando esta técnica como uma manobra de baixíssimo risco.

Embora esses resultados sejam encorajadores, o estudo não forneceu informações detalhadas sobre quanta oxigenação periférica (SpO2) é alcançada com a técnica de pressão torácica suave. Um editorial que acompanhou o estudo publicado apóia uma investigação mais aprofundada da técnica, incluindo até que ponto ela fornece ventilação e sua capacidade de fornecer oxigenação adequada. Neste estudo, desejamos realizar a técnica em pacientes pediátricos para determinar se ela pode ser usada para manter SpO2 por um período de tempo significativo. Por motivos de segurança, todos os testes serão feitos em pacientes cujas traqueias foram intubadas.

OBJETIVO Determinar se uma técnica de pressão torácica suave pode ser usada para manter a SpO2 acima de 90% significativamente por mais tempo do que permitir que a dessaturação espontânea da SpO2 ocorra.

HIPÓTESE Uma pressão torácica suave pode manter SpO2 acima de 90% por muito mais tempo do que se os tecidos dessaturarem espontaneamente.

MÉTODOS Após a obtenção da aprovação ética, será obtido na enfermaria o consentimento informado com ou sem assentimento sempre que apropriado (geralmente acima de 6 anos de idade). O consentimento será obtido por um assistente de pesquisa não envolvido com o cuidado clínico do paciente. Os detalhes demográficos dos pacientes, como idade, peso, altura, ASA e quaisquer condições médicas serão registrados. O paciente será levado para a sala de cirurgia e o monitoramento de rotina será aplicado. Após a indução de uma anestesia geral padrão em que a técnica fica a critério de cada anestesiologista responsável pelo caso, a traqueia do paciente será intubada. O paciente será ventilado mecanicamente por dois minutos para atingir 100% de saturação periférica de oxigênio.

Durante esse período, o paciente será alocado aleatoriamente em um dos dois grupos - intervenção e controle - por um membro da equipe do estudo. As instruções em envelopes lacrados indicarão se a técnica de pressão torácica será usada ou não. Para os pacientes do grupo de intervenção, o anestesiologista aplicará uma leve pressão (não excedendo o peso do próprio paciente) verticalmente para baixo no tórax direito do paciente. No estudo anterior, calibramos a pressão usando um transdutor de força; desde então, a equipe de anestesia pediátrica da Stollery vem empregando a técnica na prática regular e tem bastante experiência com a quantidade de força necessária para gerar o volume corrente adequado. Uma vez que uma distância pré-definida para deprimir o tórax (por exemplo, 1 ou 2 cm) é difícil de usar para uma ampla gama de pesos de pacientes (aproximadamente 9-67 kg no estudo anterior), neste estudo, o anestesiologista aplicará pressão até o ponto onde a resistência é encontrada e, em seguida, solte. Ao liberar a pressão, o anestesiologista aguardará um segundo. Em nossa experiência, o tempo necessário para aplicar pressão para baixo e permitir o recuo do tórax dura aproximadamente quatro segundos, o que, com a pausa de um segundo após a liberação da pressão, cria um tempo total de 5 segundos para toda a manobra. Assim, a manobra pode ser utilizada para atingir 12 respirações por minuto. A saturação de oxigênio será monitorada e registrada continuamente. O tempo necessário para que os níveis de SpO2 caiam para 90% será registrado, momento em que o anestesiologista reiniciará a ventilação mecânica. Se os valores de SpO2 caírem abaixo de 90% a qualquer momento durante a execução da técnica de pressão torácica, o paciente pode ser ventilado mecanicamente imediatamente porque já está intubado.

Os pacientes randomizados para o grupo de controle receberão os mesmos cuidados do grupo de intervenção, exceto que nenhuma técnica de pressão torácica será realizada. Após a ventilação mecânica até SpO2 de 100%, a cirurgia prosseguirá normalmente, sem nenhuma intervenção adicional (ou seja, leve pressão torácica) por parte do anestesiologista. As saturações periféricas de oxigênio serão monitoradas durante esse período e, assim que o nível atingir 90%, o tempo será registrado e o anestesiologista reiniciará a ventilação mecânica.