Intravenøs versus kombinert oral og intravenøs antimikrobiell profylakse for forebygging av kirurgisk infeksjon ved elektiv kolorektal kirurgi (COMBINE)

Infeksjon på operasjonsstedet (SSI) er en hovedårsak til nosokomial infeksjon hos kirurgiske pasienter, med de høyeste frekvensene som er rapportert (fra 15 % til 30 %) ved kolorektal kirurgi. SSI er en uavhengig prediktor for postoperativ dødelighet og er assosiert med lengre sykehusopphold, en 5-dobling av sannsynligheten for postoperativ reinnleggelse og en 2- til 3-dobling av pleiekostnadene. Gitt den høye prevalensen og den økonomiske byrden forbundet med SSI, har amerikanske og europeiske retningslinjer blitt utstedt som gir dokumenterte anbefalinger for forebygging av postoperativ SSI. Imidlertid er prevalensen av SSI fortsatt høy til tross for overholdelse av disse retningslinjene og bruk av evidensbaserte forebyggende tiltak.

Risikofaktorer for SSI, enten modifiserbare eller ikke, er hovedsakelig relatert til pasientens tilstand (inkludert alder, alvorlig komorbiditet, diabetes, ernæringsstatus, steroidbruk, røyking og immunsuppresjon) og/eller den kirurgiske prosedyren (spesielt kirurgisk varighet og hud) desinfeksjon). Forebygging av SSI består av flere individuelle tiltak, og antibiotikaprofylakse som dekker aerobe og anaerobe bakterier anbefales sterkt hos pasienter som er planlagt til elektiv kolorektal reseksjon, med franske og europeiske retningslinjer som anbefaler administrering av intravenøs cefalosporin innen 30 minutter før kirurgisk snitt.

Nyere data fra retrospektive studier og to metaanalyser av kliniske studier ga overbevisende argumenter for at oral antibiotikaadministrasjon før kirurgi i tillegg til konvensjonell intravenøs profylakse kan være nyttig for å ytterligere redusere forekomsten av SSI med nesten 75 % (relativ risiko 0,55 [CI95 %: 0,41 til 0,74]) etter elektiv kolorektal kreftkirurgi.

Imidlertid har de fleste av disse studiene begrensninger som utelukker ekstrapolering av data til rutinemessig behandling, spesielt:

1. forlenget varighet av intravenøs antibiotikaadministrasjon, som ikke lenger anbefales ved elektiv kirurgi;
2. bruk av antibiotika for oral profylakse hvis tilgjengelighet er begrenset;
3. bare noen få studier fokuserte spesifikt på kolorektal reseksjon;
4. de fleste studiene inkluderte ikke programmer for forbedret utvinning etter kirurgi (ERAS), som ble funnet å forbedre resultatet etter kolorektal kirurgi, og
5. de fleste studier har brukt mekanisk tarmforberedelse, som ikke lenger anbefales ved tykktarmskirurgi mens problemet fortsatt er åpent for rektalkirurgi.

Etterforskere antok at oral antibiotikaprofylakse ved bruk av ornidazol, som har et aktivitetsspekter utvidet til de fleste anaerobe bakterier og hvis farmakokinetiske profil tillater en enkelt administrering dagen før operasjonen, i tillegg til intravenøs antibiotikaprofylakse kan være mer effektiv enn intravenøs antibiotikaprofylakse alene ved bruk av cefalosporin i å redusere forekomsten av SSI etter elektiv kolorektal kirurgi. Gitt antall pasienter som opereres for kolorektal kirurgi hvert år, er studien av betydelig klinisk betydning