Presisjonsdiagnostikk ved inflammatorisk tarmsykdom, celleterapi og transplantasjon (The PREDICT Trial) (PREDICT)

Hypoteser:

Hypotese #1: Etterforskerne antar at de kan definere de molekylære mekanismene som er ansvarlige for inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og gastrointestinal (GI) akutt GVHD og skille den fra andre inflammatoriske lidelser ved å bruke avansert immunologisk analyse inkludert flowcytometri, TCR dypsekvensering og transkriptomi .

Hypotese #2: Etterforskerne antar videre at longitudinell systembasert immunologisk analyse vil muliggjøre pasientspesifikk bestemmelse av den molekylære utviklingen av IBD så vel som akutt og kronisk GVHD samt post-transplantasjonsdefekter i beskyttende immunitet, og bestemme hvilke veier, når forstyrret, kan forårsake klinisk sykdom. Oppdagelsen av disse veiene vil føre til forbedrede diagnostiske, prognostiske og behandlingstilnærminger, og til personlig terapeutisk beslutningstaking for pasienter som gjennomgår hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HCT).

Hypotese #3: Vi antar at vi kan definere de molekylære mekanismene, fenotypiske og funksjonelle immunologiske egenskaper involvert i distinkte determinanter for adoptiv cellulær terapi, inkludert effekt, levetid og toksisitet assosiert med cellulær terapi. Longitudinell karakterisering av cellulære terapier og den endogene immunresponsen de fremkaller ved bruk av avansert immunologisk analyse inkludert flowcytometri, massespektrometri, TCR dypsekvensering og enkeltcellet transkriptomikk vil tillate identifikasjon og distinksjon av veier som er kritiske for effekt og toksisitet og muliggjøre påfølgende terapeutisk modulering.

Hypotese #4: Vi antar at forskjeller i tarmmikrobiomet til pasienter med IBD og mottakere av HCT spiller en viktig rolle i sykdommens alvorlighetsgrad og generelle kliniske utfall i begge sykdommene (f. bakteriemi, uforklarlig feber, dødelighet). Den langsgående karakteriseringen av tarmmikrobielle samfunn ved neste generasjons sekvensering vil tillate påvisning av sekvensielle mikrobielle endringer som sammenfaller med observerte kliniske endringer. oppdagelsen av betydelige endringer i mikrobiomet som gjentatte ganger observeres med et bestemt klinisk resultat vil føre til bedre mekanistisk forståelse av dets patofysiologi og informere fremtidige diagnostiske og forebyggende tilnærminger.

Hypotese #5: Vi antar at immundysregulering assosiert med et bredt spekter av lidelser vil endre immunresponsen på vaksiner, og øke mottakelighet for infeksjonssykdommer i disse populasjonene. Spesielt kan mottakere av HCT og solide organtransplantasjoner, samt pasienter med aktiv eller nylig malignitet eller autoimmune sykdommer ha redusert T- og B-cellerespons på SARS-CoV-2-vaksinasjon på grunn av effekten av sykdomspatofysiologi eller behandlingsregimer på immunfunksjon. Omfattende serologisk analyse, høyparameter flowcytometri og T- og B-celle-RNA-sekvensering vil muliggjøre longitudinell analyse av nøytraliserende antistofftitere og antigenspesifikk T- og B-celleutvidelse, fenotype, mangfold og overlevelse etter vaksinasjon i disse pasientpopulasjonene, samt i relaterte og urelaterte sunne kontroller. Disse dataene vil gi mekanistisk innsikt i hvordan immunsvikt i disse lidelsene bidrar til dårlig respons på infeksjoner. Siden SARS-CoV-2 er et patogen som mye av befolkningen fortsatt er naive overfor, representerer dette en unik mulighet til å studere immunresponsen på en ny utfordring hos immunkompromitterte individer. Dessuten vil disse funnene informere folkehelseretningslinjer om hvordan man kan forbedre tiltak for å beskytte sårbare befolkninger mot sykdom som kan forebygges.

Mål:

Spesifikt mål #1: Å identifisere mekanismene som er spesifikke for IBD og GI akutt GVHD og avgrense det fra andre inflammatoriske lidelser.

Mål 1: Utføre flowcytometri, TCR dypsekvensering og heltranskriptomanalyse på T-celler renset fra GI-vevsprøver tatt fra pasienter som gjennomgår endoskopi for antatt GI GVHD, inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og funksjonell gastrointestinal sykdom (FGID).

Mål 2: Utføre flowcytometri, TCR dypsekvensering og transkriptomanalyse på T-celler fra det perifere blodet ved endoskopi hos pasienter diagnostisert med GI GVHD, IBD og FGID.

Spesifikt mål #2: Karakterisere den immunologiske dysreguleringen som er ansvarlig for IBD, akutt GVHD, kronisk GVHD og defekter i beskyttende immunitet hos pasienter som gjennomgår HCT.

Mål 1: Utføre longitudinell immunanalyse på T-celler og B-celler renset fra pasienter med IBD og de som gjennomgår allogen HCT. For transplanterte pasienter vil vi sammenligne T- og B-celleimmunitet hos pasienter som utvikler akutt og kronisk GVHD, tilbakefall og smittsomme komplikasjoner etter transplantasjon og sammenligne med pasienter uten disse komplikasjonene.

Mål 2: Utfør mikrobiomanalyse i lengderetningen hos pasienter med IBD og de som gjennomgår HCT for å bestemme virkningen av mikrobiomendringer i utviklingen av post-transplantasjonskomplikasjoner.

Spesifikt mål #3: Identifisere de molekylære og cellulære immunologiske mekanismene som er involvert i å bestemme den kliniske responsen på cellulære terapier og skille veier som er kritiske for en vellykket antitumorrespons fra de som er involvert i bivirkninger.

Mål 1: Karakterisere det cellulære produktet før administrering og spor dets distribusjon, kinetikk, persistens og funksjon langsgående in vivo i pasientens perifere blod og når det er aktuelt benmarg, CSF og annet vev, ved å bruke qPCR-basert transgendeteksjon (hvis aktuelt), flowcytometri, massecytometri, TCR dypsekvensering og hel transkriptomanalyse på T-celler og andre immunceller inneholdt i celleproduktet.

Mål 2: Undersøk longitudinelt samspillet mellom celleterapi og det endogene immunsystemet og avgrens rollen til den endogene immunresponsen i effektiviteten, persistensen og toksisiteten til cellulær terapi, ved bruk av flowcytometri, massecytometri, TCR dypsekvensering, hel transkriptomanalyse på endogene immunceller og analyse av løselige faktorer og antistoffer.

Spesifikt mål #4: Karakterisere den antigenspesifikke adaptive immunresponsen til SARS-CoV-2-vaksinasjon hos pasienter med immunforstyrrelser på grunn av kreft, transplantasjon eller autoimmun sykdom og identifisere mekanismer som ligger til grunn for svekket generering av varig immunitet.

Mål 1: Utfør omfattende longitudinell analyse av serologisk immunitet før og etter vaksinering, inkludert for å boostere vaksiner, hos pasienter og friske kontroller, inkludert vurdering av SARS-CoV-2-spesifikke antistoffnivåer og nøytraliserende antistofftitere.

Mål 2: Bruk høyparameter flowcytometri, enkeltcelle-RNA-sekvensering (scRNAseq) og T- og B-celle-repertoaranalyse for å karakterisere den langsgående utviklingen av antigenspesifikk T- og B-celleminne til SARS-CoV-2 etter vaksinasjon og påfølgende boostervaksiner hos pasienter og friske kontroller.

Mål 3: Vurdere evnen til sera og klonede antistoffer fra pasienter til å reagere på å binde og nøytralisere virale varianter, sammenlignet med friske kontroller.

Bakgrunn og betydning:

IBD: Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) som inkluderer Crohns sykdom (CD) og ulcerøs kolitt (UC), er en kronisk kompleks gastrointestinal (GI) autoimmun tilstand som påfører 1,4 millioner mennesker i USA1. Forekomsten og prevalensen av både CD og UC øker over tid og omfatter større områder av verden1,2. I tillegg omfatter pediatrisk IBD 25 % av all diagnostisert IBD, og ​​henviser barnet til en levetid med gastrointestinal sykdom og eksponering for immunsuppresjon, spesielt i en periode ment for vekst og utvikling. Til tross for pågående forskning på patogenesen og genetiske abnormiteter, er mekanismen bak IBD utvikling og progresjon ikke godt forstått. Standardbehandlinger er fortsatt avhengige av steroider, annen ikke-spesifikk immunsuppresjon (som metotreksat og azatioprin) og anti-TNF biologiske midler. Selv om nyere terapier som midler som blokkerer cytokiner og handel med leukocytter dukker opp, har ingen universelt vellykkede behandlinger blitt identifisert. Dermed fortsetter tilbakefallende former for IBD å føre til systemisk kompromiss i ernæringsabsorpsjonskapasitet, anemi og ofte til behovet for kirurgiske inngrep. Å tyde mekanismene som driver de unike subtypene av IBD (selv innenfor UC og CD) og deretter optimalisere behandlingen basert på den underliggende systemiske dysreguleringen er et kritisk udekket behov i feltet. Mens den underliggende immunmekanismen til IBD forblir ubestemt, er det betydelige data som tyder på at IBD kan representere en upassende immunrespons mot selvantigener og kommensal mikrobiota i en genetisk mottakelig vert3. Murine kolittmodeller antyder således at slimhinnebetennelse skyldes patologiske T-hjelper-(Th)-celleresponser, sammen med regulatoriske celledefekter. Disse dataene har dukket opp fra eksperimenter i IL-2-mangelfulle mus4, IL-10-mangelfulle mus5, TGF-beta6 og TGF-betaGRII dominante negative transgene mus7. Patogenesen inkluderer også en overdrivelse av effektorcelleresponser, som har dukket opp fra eksperimenter i Stat4 transgene mus8 og TNFARE mutante mus9. Nyere human cytokinanalyse tyder på at til tross for kliniske likheter, viser hver subtype av IBD særegne cytokinprofiler10. Selv om innledende studier har begynt å målrette mot spesifikke effektor-T-celleveier11, er anvendelsen av målorgantranskriptomikk i sin spede begynnelse, og individuelle målrettede veier er fortsatt unnvikende.

HCT: Allogen HCT er en effektiv behandling for pasienter med ondartede og ikke-maligne hematologiske sykdommer. Imidlertid er denne behandlingen komplisert med høye forekomster av sykelighet og dødelighet som begrenser dens bredere anvendelse. De viktigste årsakene til sykelighet og dødelighet etter transplantasjon inkluderer akutt og kronisk GVHD, tilbakefall og infeksjonssykdom. Målet med PREDICT-studien er å anvende en systemtilnærming for å forstå mekanismene som driver disse komplikasjonene, slik at evidensbaserte behandlingsstrategier kan utarbeides.

Akutt GVHD: Akutt GVHD medieres av donor-avledede allo-reaktive T-celler som blir aktivert og resulterer i cytotoksisitet mot vertsceller12,13 samt cytokin-mediert vevsskade. Moderat til alvorlig akutt GVHD kan forekomme hos opptil 60 % av pasientene som gjennomgår HCT, og de mer alvorlige formene har vært assosiert med dødelighet >50 %14-17. De vanligste stedene for den immunmedierte vevsskaden er leveren, huden og mage-tarmkanalen (GI). GI GVHD forekommer hos 40-50 % av HCT-pasienter og er den viktigste årsaken til sykelighet og dødelighet av denne sykdommen17.

Diagnosen GI GVHD er avledet fra kliniske og histopatologiske funn. GVHD kan oppstå i både øvre og nedre GI-kanal, noe som fører til symptomer på diaré, magesmerter, kvalme, oppkast og/eller anoreksi12. Histopatologiske diagnostiske kriterier for GI GVHD inkluderer identifisering av kryptcelleapoptose, kryptødeleggelse og/eller mucosa denudering18. Dessverre er alvorlighetsgraden av GVHD på histologi dårlig korrelert med det kliniske forløpet av sykdommen.

Mens GI GVHD er en vanlig komplikasjon etter HCT, er det fortsatt mange barrierer for dens konsekvente og nøyaktige diagnose. For det første er diagnosen avhengig av passende vevsprøvetaking. Synlige lesjoner er ofte fraværende19 og endoskopiske funn kan være diffuse og uspesifikke. Det er heller ingen konsensus om den optimale plasseringen av GI-kanalen for biopsier eller antall biopsier som trengs for å sikre en diagnose. Det er også hyppige uoverensstemmelser mellom biopsiprøver fra øvre og nedre GI-kanal20. For det andre kan pasienter som presenterer seg tidlig i løpet av GVHD ha subtile histopatologiske funn som kan være savnet eller ennå ikke tilstede. Ved utbruddet av GVHD kan få apoptotiske celler sees, og kryptap og slimhinneskade kan ennå ikke ha oppstått18. Til slutt er det også forvirrende faktorer som kan føre til feildiagnostisering av GVHD som inkluderer kondisjoneringsregimerelatert toksisitet, samtidige infeksjoner og medisiner som alle kan forårsake fokal betennelse i GI-kanalen. I de første 20 dagene etter et myeloablativt kondisjonsregime kan man se diffus apoptose som etterligner akutt GVHD21. Clostridium difficile og cytomegalovirusinfeksjoner kan også ha lignende kliniske og histopatologiske presentasjoner22. Bruk av mykofenolatmofetil23 og protonpumpehemmere24 har også blitt funnet assosiert med GI-kanalapoptose som kan feildiagnostiseres som GVHD. Alle disse faktorene fører til den høye graden av inter-observatørvariabilitet i den histologiske diagnosen GVHD18,25 og dårlig korrelasjon med de kliniske observasjonene, noe som illustrerer behovet for mer sensitive og spesifikke diagnosemetoder.

Det har vært nyere fremskritt i identifiseringen av biomarkører i GVHD som har diagnostisk og prognostisk betydning. IL-8, IL-2-reseptor-alfa, tumornekrosefaktorreseptor-1 (TNF-1), hepatocyttvekstfaktor (HGF), elafin, regenererende øy-avledet 3-alfa (reg-3alfa), TIM3, IL-6 , ST2, B-celleaktiverende faktor (BAFF), IL-33, CXCL10 og CXCL11 har alle vist seg å ha nytte for å forutsi utviklingen av GVHD26-28. Selv om disse biomarkørene har blitt identifisert, har de ikke blitt omfattende validert og er ennå ikke vedtatt klinisk som en guide for å endre behandling. Dessuten er biomarkørene som er oppdaget så langt ofte et resultat av forstyrrelser i nedstrømsveien, og det å oppdage oppstrøms dysreguleringen som skjer tidligere i sykdomsforløpet kan være verdifullt for å utvikle diagnostiske eller prognostiske modeller som kan føre til forsøk som tar sikte på å endre det naturlige forløpet av sykdommen. sykdommen.

Vår gruppe har tidligere vist at ved å bruke avansert immunologisk analyse inkludert flowcytometri og hele transkriptomanalyse, kan vi identifisere tidligere ukjente molekylære veier aktive i GVHD29-31. Vi forventer at ved å bruke en systemimmunologisk tilnærming hos pasienter med akutt GVHD vil vi være i stand til å identifisere veier som har diagnostisk og prognostisk verdi. Dette kan forbedre vår diagnostiske kapasitet og viktigst av alt, tillate oss å individualisere behandling av pasienter basert på deres spesifikke immunologiske profiler.

Kronisk GVHD: CGVHD forekommer hos 40–60 % av transplanterte pasienter32–35 med økt forekomst av denne sykdommen de siste 2 tiårene36 kronisk GVHD forårsaker betydelig dødelighet, og hos de pasientene som overlever, kan det resultere i dype effekter på livskvaliteten37 -40. Til tross for økt frekvens av kronisk GVHD, mangler fortsatt nøyaktig diagnose og evidensbasert terapi. Selv om kroniske GVHD-biomarkører er identifisert, har det ennå ikke vært noen som kvalifiserer for klinisk anvendelse41. Dessuten representerer disse biomarkørene ofte forstyrrelser i sluttstadiet og kan være et resultat av uspesifikk betennelse og vevsskade samt motreguleringsmekanismer. I tillegg til utfordringene ved diagnostisering, er det også betydelige behandlingsutfordringer: Behandling av kronisk GVHD har således ikke endret seg vesentlig de siste tiårene. Førstelinjebehandling forblir kortikosteroider med eller uten kalsineurinhemmere (CNIs)42-44, og dessverre vil omtrent 50 % av pasientene mislykkes og kreve andrelinjebehandling45,46 med sviktfri overlevelse 2 år etter andrelinjebehandling som bare er 25 % 47. Disse dataene understreker de betydelige udekkede behovene på dette feltet, både for molekylær diagnostikk og evidensbaserte behandlingsparadigmer.

Beskyttende immunitet: I tillegg til utfordringene med akutt og kronisk GVHD, møter pasienter som gjennomgår HCT og de med IBD også andre toksisiteter, hvorav mange er relatert til dysfunksjonell immunrekonstitusjon etter transplantasjon. Men selv om fenomenologien til de mange defektene i beskyttende immunitet (både mot smittsomme patogener og mot tilbakefall av leukemi) er godt dokumentert, forblir de forårsakende molekylære mekanismene ukjente. For å løse disse spørsmålene har gruppen vår og andre begynt å utføre detaljerte vurderinger av immunologisk rekonstitusjon etter HCT, inkludert bruk av nye T-cellereseptorer (TCR) og B-cellereseptorer (BCR) dypsekvenseringsteknologier30,48-54. Disse teknologiene gjør det mulig å undersøke bredden og dybden av immunrekonstitusjon etter transplantasjon på et nivå av molekylære detaljer som ikke tidligere var mulig, og har løftet om å utdype vår forståelse av virkningen av smittsomme patogener på global immunhelse og immunrekonstitusjon. Den utbredte anvendelsen av disse teknologiene, og deres skjæringspunkt med detaljert vurdering av immunfenotype og -funksjon kan gi ny innsikt om tilstanden til immunhelse hos transplanterte pasienter, og har løftet om å identifisere pasienter som trenger nye intervensjoner for å forbedre deres post-transplantasjon. immunrekonstitusjon.

Målet med PREDICT-studien er å anvende en systembiologisk tilnærming for å muliggjøre presisjonsdiagnostikk for de viktigste immunologiske resultatene etter transplantasjon. Denne tilnærmingen vil utdype vår forståelse av de molekylære mekanismene som driver de mest dødelige post-transplantasjonskomplikasjonene, og tjene som en kritisk plattform for å designe evidensbaserte behandlingsparadigmer for transplanterte pasienter.

Cellulær terapi: Nye adoptive celleterapier går i økende grad inn i kliniske studier og er tilgjengelige som FDA-godkjente biologiske midler, og gir dermed et terapeutisk alternativ for tidligere refraktære pasienter. Dette brede og spennende feltet inkluderer kimære-antigenreseptor (CAR) T-celler rettet mot en rekke antigener55, T-celler genetisk modifisert for å uttrykke TCRs56,57, cytokinstimulerte NK-celler58, samt tumorvaksinetilnærminger med endogene, bestrålte tumorer prøver59 eller immunceller pulsert med tumorantigen.60 Chimeric antigen-reseptor T-celler har ført til dramatiske responser, spesielt hos pasienter med CD19+ B-celle maligniteter61-64, noe som har ført til FDA-godkjenning av flere produkter. Mens enestående kliniske remisjoner kan oppnås innledningsvis, er tilnærmingen ofte begrenset av responsens holdbarhet og CAR T-celle-persistens med en EFS på 50 % ved 12 måneder etter infusjon61, tumorunnslippingsmekanismer65 og betydelig toksisitet som involverer cytokinfrigjøringssyndrom, nevrologisk toksisitet66 . I sammenheng med CAR T-celleterapi er nøkkelfaktorer for vellykket applikasjon identifisert og inkluderer inkorporering av en kostnadsstimulerende signalmekanisme67,68, assosiasjon av in vivo CAR T-celleekspansjon med respons69 og bidrag fra T-celle fenotypiske undergrupper med kapasitet til å proliferere og vedvare på lang sikt70. I tillegg har viktig innsikt i rollene til IL-6 og IL-1 i cytokinfrigjøringssyndrom og nevrotoksisitet71,72 og bidraget til et pan-T-celleinfiltrat og høye cytokinnivåer i CNS som mediatorer av nevrotoksisitet 73, blitt oppnådd av vår gruppe og andre. Det er imidlertid et betydelig udekket behov for å anvende en systematisk tilnærming som avhører determinantene for en vellykket respons, toksisitet, interaksjon med det endogene immunsystemet og kort- og langsiktige effekter av intervensjoner rettet mot å redusere toksisitet som administrering av IL6R- antagonist Tocilizumab eller IL-1-blokkade74.

I denne studien tar vi sikte på å systematisk undersøke egenskapene til celleterapiprodukter, evolusjon etter administrering in vivo og oppførsel i forskjellige rom som perifert blod, benmarg, CNS og eventuelt vev og deres samspill med det endogene immunsystemet. Enkeltcelle transkriptomikk, kombinert med TCR-sekvensering (når det er aktuelt BCR-sekvensering) og fenotypisk karakterisering av overførte og endogene immunceller samt analyse av utskilte immunfaktorer som cytokiner, kjemokiner og antistoffer i plasmaet vil bli brukt og korrelert med kliniske responser . Denne objektive, systematiske presisjonsdiagnostiske tilnærmingen vil tillate identifikasjon av kritiske veier som er vanlige eller distinkte avhengig av arten av den celleterapeutiske tilnærmingen, mål- og sykdomsenheter og assosierte eller adskillelige fra uønskede toksisiteter. Dette vil kritisk informere fremtidig rasjonell design av cellulær terapi og informere om mulige terapeutiske intervensjoner etter celleterapiadministrasjon.

Vaksinerespons: Et vanlig tema blant mottakere av stamcelle- og organtransplanterte, pasienter med nåværende eller tidligere malignitet og pasienter med autoimmun eller revmatologisk sykdom, inkludert IBD, er svekket immunregulering, som ofte forsterkes av effekten av immunmodifiserende behandlinger , inkludert stråling, kjemoterapi og langvarig immunsuppresjon. 15 % av mottakere av solide organtransplantasjoner er innlagt på sykehus med en vaksineforebyggbar sykdom i løpet av de første fem årene etter transplantasjon til tross for tiltak for å immunisere disse pasientene (Feldman et al., 2019), noe som samsvarer med studier som viser nedsatt respons på vaksiner i disse pasientene (Madan et al., 2008; Mazzone et al., 2004). HCT-mottakere reagerer i varierende grad på vaksinasjon, men har ikke samme grad av respons som hos friske kontroller, og kan ha ytterligere endret respons hvis de også har GVHD (Avetisyan et al., 2008; Shalabi et al., 2019). Pasienter med revmatologisk eller autoimmun sykdom har også vist seg å ha svekket respons på bestemte vaksiner, spesielt hvis de bruker immunmodulerende midler som TNFalfa-blokkering (Dell' Era et al., 2011). Studier av overlevende kreft i barndommen tyder på at immunsvikt kan vedvare utover sykdomsoppløsning; pediatriske leukemioverlevere som ikke mottar HCT har svekket humoral og adaptiv immunitet ved fullført behandling (Perkins et al., 2017; Top et al., 2020), og noen pasienter reagerer ikke, og andre kan ha avtagende immunitet (Nilsson et al. ., 2002; Top et al., 2020) til tross for re-vaksinasjonsforsøk. Ettersom immuniseringsinnsats mot SARS-CoV-2 blir utbredt, vil innsikt i vaksineresponsen hos immunkompromitterte pasienter være avgjørende for å informere mer effektive strategier for å beskytte denne befolkningen mot alvorlig COVID-19, som kan ekstrapoleres til andre vaksineforebyggbare patogener.

I denne studien foreslår vi å bruke en systematisk tilnærming til longitudinell profilering av humorale og antigenspesifikke T- og B-celleresponser etter SARS-CoV-2-vaksinasjon hos pasienter med et bredt spekter av immunmodifiserende sykdommer. Blodprøver fra pasienter vil bli tatt før, og med jevne mellomrom etter, vaksinasjon. Vi vil vurdere holdbarheten og omfanget av langsiktige antistoffresponser ved å bruke isotypespesifikke ELISAer og nøytraliserende antistoffanalyser. Høyparameter flowcytometri og scRNAseq vil muliggjøre høyoppløselig fenotyping av antigenspesifikke T- og B-celleminneceller, samt repertoaranalyse, som kan påvirke sannsynligheten for immunflukt hos vaksinerte pasienter. Til slutt vil denne studien tillate oss å bestemme om klonede antistoffer eller serum fra pasienter med immunforstyrrelser er mindre i stand til å nøytralisere virale varianter, noe som gir innsikt i hvorvidt redusert klonal mangfold hos pasienter kan resultere i mindre beskyttelse mot virale varianter.