Rask bruk av høysensitiv hjertetroponin I for å styre inn og utelukke akutt hjerteinfarkt (RACING-MI)

Bakgrunn: Brystsmerter er et sentralt symptom på akutt koronarsyndrom (ACS), men kan også representere andre hjerte- og ikke-hjertesykdommer. Rask identifisering av ACS i form av "rule-in" eller "rule-out" er avgjørende for å minimere behandlingsforsinkelse og tid til utskrivning. I fravær av hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI) ved første ACS-evaluering, anbefaler European Society of Cardiologys retningslinjer gjentatte målinger av høysensitiv hjertetroponin (hs-cTn) ved presentasjon (0t) og 3 timer (3t) etter presentasjon til rule-in og rule-out myokardinfarkt (MI). En akselerert algoritme for å styre inn og utelukke MI etter 1 t (0 t/1 t algoritme) har nylig blitt foreslått av European Society of Cardiology som et gyldig alternativ til standardmetoden. Den nye 0h/1h-algoritmen har bare blitt validert for visse hs-cTn-analyser. Rutinemessig bruk av 0h/1h-algoritmen er imidlertid fortsatt lite implementert, ettersom ytterligere data om algoritmeytelse er berettiget.

En studie av pasienter som gjennomgår transkoronar ablasjon av septalhypertrofi, en klinisk modell av MI, viser at troponinkonsentrasjoner målt med en hs-cTn-analyse øker betydelig allerede etter 15 minutter. Dette indikerer at det kan være mulig å evaluere troponin-dynamikken enda tidligere enn foreslått av 0h/1h-algoritmen. Så langt har ingen storskalastudier inkludert målinger av hs-cTn ved 30m, og ingen 0h/30m-algoritme er utledet. Derfor er det ukjent om inn- og utkjøring av MI kan gjøres trygt ved å bruke en 0h/30m-algoritme.

Mål: Å undersøke om en høysensitiv Troponin-analyse kan styre inn eller utelukke MI, når du bruker en 0h/30m og en 0h/1h algoritme.

Pasienter og metoder: Denne prospektive kohortstudien vil inkludere pasienter som kommer til legevakten med brystsmerter som tyder på ACS. Studien er designet for å inkludere 1.000 pasienter med komplette blodprøver (0t, 30m, 1t og 3t).

Den forventede forekomsten av MI i vår populasjon er uunngåelig lav på grunn av prehospital risikostratifisering basert på troponin- og elektrokardiogramevaluering i ambulansen. Pasienter med svært høy pre-test sannsynlighet for MI vil derfor bli innlagt på tertiære sentre med hjertekateteriseringsfasiliteter i stedet for et regionalt sykehus som i denne studien. Pilotstudieberegninger anslår en forventet prevalens av MI i vår studiekohort på omtrent 7,4 %. Forutsatt en negativ prediktiv verdi på 99,7 % i utelukkelsesgruppen, en fordeling med 7 % pasienter i regelen-in-gruppen og 20 % tilordnet observasjonssonen (pasienter som ikke kan stratifiseres til verken utelukket eller regel-in-gruppen), innrullering av minst 500 pasienter for utledning av algoritmene og minst 500 for validering av de respektive algoritmene vil gi en akseptabel nedre grense på 98,2 % av det tosidige 95 % konfidensintervallet.

Alle pasienter i alderen ≥18 år henvist til akuttmottaket ved Randers Regionssykehus, Randers, Danmark med brystsmerter og innlagt på mistanke om ACS vil være kvalifisert for studien. Pasienter vil bli rekruttert etter innledende kontakt med akuttsykepleier når resultater av et elektrokardiogram samt vitale tegnparametere (blodtrykk, hjertefrekvens, perifer oksygenmetning, respirasjonsfrekvens og temperatur) er tilgjengelig. Pasienter <18 år, med STEMI ved innleggelse, i dialysebehandling eller gravide vil bli ekskludert.

Studien er utført i samsvar med Helsinki-erklæringen. Muntlig og skriftlig samtykke innhentes. Pasienter vil bli bedt om informert samtykke til å få videresendt informasjon fra elektronisk pasientjournal vedrørende kjønn, alder, medisin, tidligere MI og komorbiditet kun til bruk i denne studien. Pasienter som nekter å delta vil få standardbehandling.

Serieblodprøver vil bli tatt ved 0h (innleggelse), 30m, 1t og 3t. Blodprøvene vil bli analysert ved hjelp av høysensitive troponinanalyser. Ytterligere blod vil bli lagret for hvert tidspunkt for å etablere en forskningsbiobank. Troponinverdier og troponindynamikk vil bli sammenkoblet med endelig diagnose for hver pasient. To uavhengige leger vil bedømme pasientenes endelige diagnose basert på data fra den elektroniske pasientjournalen (inkludert fysisk undersøkelse, pasienthistorie, laboratorieresultater, elektrokardiogram og andre undersøkelser). I tilfeller av uenighet vil en konsensus avgjøres etter en saksgjennomgang. Den behandlende legen vil bli blindet for testresultater ved 30 m og 1 t, og den endelige terapeutiske avgjørelsen overlates til den behandlende legens skjønn og stole på troponinmålinger kun ved 0 t og 3 t. Alle pasienter vil bli bedt om å fylle ut et spørreskjema om f.eks. tidspunktet for brystsmertenes begynnelse og topp, brystsmertekarakteristikker (lokalisering, stråling, følelse), tilleggssymptomer ved presentasjon (diaforese, kvalme, magesmerter, synkope, dyspné, hjertebank) , høyde og vekt, røykestatus og familiehistorie med koronarsykdom.

Betydning: Denne studien utfordrer eksisterende tidsgrenser for ACS-evaluering ved å undersøke den diagnostiske verdien av hs-cTnI-målinger ved 30m. Hvis studien vår viser at utelukkelse av MI kan utføres trygt på 30m, kan ACS-evaluering potensielt akselereres ytterligere. Videre vil vår studie gi data om ytelsen til 0h/1h-algoritmen i en dansk pasientkohort. Hvis denne studien viser at 0h/1t diagnosealgoritmen kan brukes til å utelukke MI i en pasientkohort med en annen risikoprofil, kan den bidra til aksept av nye akselererte diagnostiske tilnærminger og favorisere global implementering av 0h/1h algoritme.