Hurtig brug af højfølsom hjertetroponin I til udelukkelse og udelukkelse af akut myokardieinfarkt (RACING-MI)

Baggrund: Brystsmerter er et nøglesymptom på akut koronarsyndrom (ACS), men kan også repræsentere andre hjerte- og ikke-hjertesygdomme. Hurtig identifikation af ACS i form af 'rule-in' eller 'rule-out' er afgørende for at minimere behandlingsforsinkelse og tid til udskrivning. I fravær af ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) ved indledende ACS-evaluering, anbefaler European Society of Cardiologys retningslinjer gentagne målinger af højfølsomt hjertetroponin (hs-cTn) ved præsentation (0 timer) og 3 timer (3 timer) efter præsentation til rule-in og rule-out myokardieinfarkt (MI). En accelereret algoritme for ind- og udelukkelse af MI efter 1h (0h/1h-algoritme) er for nylig blevet foreslået af European Society of Cardiology som et gyldigt alternativ til standardmetoden. Den nye 0h/1h-algoritme er kun blevet valideret for visse hs-cTn-assays. Rutinemæssig brug af 0h/1h-algoritmen er dog stadig ikke implementeret i vid udstrækning, da yderligere data om algoritmens ydeevne er berettiget.

En undersøgelse af patienter, der gennemgår transkoronar ablation af septalhypertrofi, en klinisk model for MI, viser, at troponinkoncentrationer målt ved et hs-cTn-assay stiger signifikant allerede efter 15 minutter. Dette indikerer, at det kan være muligt at evaluere troponin-dynamikken endnu tidligere end foreslået af 0h/1h-algoritmen. Indtil videre har ingen storskalaundersøgelser inkluderet målinger af hs-cTn ved 30m, og der er ikke udledt nogen 0h/30m-algoritme. Derfor er det uvist, om ind- og udelukkelse af MI kan udføres sikkert ved hjælp af en 0h/30m-algoritme.

Formål: At undersøge, om en højfølsom Troponin-analyse kan udelukke MI, når der bruges en 0h/30m og en 0h/1h algoritme.

Patienter og metoder: Dette prospektive kohortestudie vil omfatte patienter, der præsenterer sig på akutafdelingen med brystsmerter, der tyder på ACS. Studiet er designet til at inkludere 1.000 patienter med komplette blodprøver (0t, 30m, 1t og 3t).

Den forventede forekomst af MI i vores befolkning er uundgåeligt lav på grund af præhospital risiko-stratificering baseret på point-of-care troponin og elektrokardiogram evaluering i ambulancen. Patienter med en meget høj prætestsandsynlighed for MI vil således blive indlagt på tertiære centre med hjertekateteriseringsfaciliteter frem for et regionalt hospital som i den nuværende undersøgelse. Pilotundersøgelsesberegninger estimerer en forventet prævalens af MI i vores undersøgelseskohorte på cirka 7,4 %. Forudsat en negativ prædiktiv værdi på 99,7 % i udelukkelsesgruppen, en fordeling med 7 % patienter i regelindgangsgruppen og 20 % tildelt observationszonen (patienter, der ikke kan stratificeres til enten udelukkelses- eller regel-in-gruppen), indskrivning af mindst 500 patienter til afledning af algoritmerne og mindst 500 til validering af de respektive algoritmer vil give en acceptabel nedre grænse på 98,2 % af det tosidede 95 % konfidensinterval.

Alle patienter i alderen ≥18 år henvist til skadestuen på Regionshospitalet Randers, Randers, Danmark med brystsmerter og indlagt på mistanke om ACS, vil være berettiget til undersøgelsen. Patienter vil blive rekrutteret efter indledende kontakt med en akutmodtagelsessygeplejerske, når resultater af et elektrokardiogram samt vitale tegnparametre (blodtryk, hjertefrekvens, perifer iltmætning, respirationsfrekvens og temperatur) er tilgængelige. Patienter <18 år, med STEMI ved indlæggelse, i dialysebehandling eller gravide vil blive udelukket.

Undersøgelsen er udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Der vil blive indhentet mundtligt og skriftligt samtykke. Patienter vil blive bedt om informeret samtykke til at få videregivet information fra den elektroniske patientjournal vedrørende køn, alder, medicin, tidligere hjerteinfarkt og komorbiditet kun til brug i denne undersøgelse. Patienter, der nægter at deltage, vil modtage standardbehandling.

Serieblodprøver vil blive udtaget ved 0h (indlæggelse), 30m, 1h og 3h. Blodprøverne vil blive analyseret ved hjælp af højfølsomme troponin-assays. Yderligere blod vil blive opbevaret for hvert tidspunkt for at etablere en forskningsbiobank. Troponinværdier og troponin-dynamik vil blive parret med den endelige diagnose for hver patient. To uafhængige læger vil bedømme patienternes endelige diagnose baseret på data fra den elektroniske patientjournal (herunder fysisk undersøgelse, patienthistorie, laboratorieresultater, elektrokardiogram og andre undersøgelser). I tilfælde af uenighed træffes en konsensusbeslutning efter en sagsgennemgang. Den behandlende læge vil blive blindet over for testresultater ved 30m og 1h, hvor den endelige terapeutiske beslutning overlades til den behandlende læges skøn og kun stole på troponinmålinger ved 0h og 3h. Alle patienter vil blive bedt om at udfylde et spørgeskema om f.eks. tidspunktet for brystsmerternes begyndelse og spidsbelastning, brystsmertekarakteristika (lokalisering, stråling, fornemmelse), yderligere symptomer ved præsentationen (diaforese, kvalme, mavesmerter, synkope, dyspnø, hjertebanken) , højde og vægt, rygestatus og familiehistorie af koronararteriesygdom.

Betydning: Denne undersøgelse udfordrer eksisterende tidsgrænser for ACS-evaluering ved at undersøge den diagnostiske værdi af hs-cTnI-målinger ved 30m. Hvis vores undersøgelse viser, at udelukkelse af MI kan udføres sikkert ved 30m, kan ACS-evaluering potentielt accelereres endnu mere. Ydermere vil vores undersøgelse give data om ydeevnen af ​​0h/1h algoritmen i en dansk patientkohorte. Hvis denne undersøgelse viser, at 0h/1h diagnostisk algoritme kan bruges til sikkert at udelukke MI i en patientkohorte med en anden risikoprofil, kan den bidrage til accepten af ​​nye accelererede diagnostiske tilgange og fremme global implementering af 0h/1h algoritme.