Rychlé použití vysoce citlivého srdečního troponinu I k vyloučení a vyloučení akutního infarktu myokardu (RACING-MI)

Východiska: Bolest na hrudi je klíčovým příznakem akutního koronárního syndromu (AKS), ale může představovat i jiná srdeční i nekardiální onemocnění. Rychlá identifikace AKS ve smyslu „vyřazení“ nebo „vyloučení“ je zásadní, aby se minimalizovalo zpoždění léčby a doba do propuštění. Při absenci infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) při počátečním hodnocení AKS doporučují směrnice Evropské kardiologické společnosti opakované měření vysoce citlivého srdečního troponinu (hs-cTn) při prezentaci (0 h) a 3 hodiny (3 h) po prezentace k vyloučení a vyloučení infarktu myokardu (IM). Evropská kardiologická společnost nedávno navrhla zrychlený algoritmus pro vyloučení a vyloučení IM po 1 hodině (algoritmus 0h/1h) jako platnou alternativu ke standardnímu přístupu. Nový 0h/1h algoritmus byl validován pouze pro určité testy hs-cTn. Rutinní použití algoritmu 0h/1h však stále není široce implementováno, protože jsou zaručena další data o výkonu algoritmu.

Studie pacientů podstupujících transkoronární ablaci septální hypertrofie, což je klinický model IM, ukazuje, že koncentrace troponinu měřené testem hs-cTn se významně zvyšují již po 15 minutách. To naznačuje, že může být možné vyhodnotit dynamiku troponinu ještě dříve, než navrhuje algoritmus 0h/1h. Dosud žádné rozsáhlé studie nezahrnovaly měření hs-cTn na 30m a nebyl odvozen žádný algoritmus 0h/30m. Proto není známo, zda lze pravidlo-in a vyloučení MI bezpečně provést pomocí algoritmu 0h/30m.

Cíl: Zkoumat, zda může vysoce citlivý troponinový test zakázat nebo vyloučit MI, při použití algoritmu 0h/30m a 0h/1h.

Pacienti a metody: Tato prospektivní kohortová studie bude zahrnovat pacienty docházející na urgentní příjem s bolestí na hrudi připomínající AKS. Studie je navržena tak, aby zahrnovala 1 000 pacientů s kompletními vzorky krve (0 h, 30 m, 1 h a 3 h).

Očekávaná incidence IM v naší populaci je nevyhnutelně nízká vzhledem k přednemocniční stratifikaci rizika na základě troponinu v místě péče a vyhodnocení elektrokardiogramu v ambulanci. Pacienti s velmi vysokou předtestovou pravděpodobností infarktu myokardu tak budou přijímáni spíše do center terciární péče se zařízeními pro srdeční katetrizaci než do regionální nemocnice jako v této studii. Výpočty pilotní studie odhadují očekávanou prevalenci IM v naší kohortě studie přibližně 7,4 %. Předpokládáme-li negativní prediktivní hodnotu 99,7 % ve skupině s vyloučením, rozdělení se 7 % pacientů ve skupině s vyloučením a 20 % přiřazených do pozorovací zóny (pacienti, kteří nemohou být stratifikováni do vyloučené nebo pravidlo-in skupina), zařazení alespoň 500 pacientů pro odvození algoritmů a alespoň 500 pro validaci příslušných algoritmů poskytne přijatelnou spodní hranici 98,2 % oboustranného 95% intervalu spolehlivosti.

Všichni pacienti ve věku ≥18 let, kteří byli odesláni na pohotovost v Randers Regional Hospital, Randers, Dánsko s bolestí na hrudi a přijati pro podezření na AKS, budou způsobilí pro studii. Pacienti budou přijati po počátečním kontaktu se sestrou na pohotovosti, když budou k dispozici výsledky elektrokardiogramu a také parametry vitálních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence, periferní saturace kyslíkem, dechová frekvence a teplota). Pacienti mladší 18 let se STEMI při příjmu, v dialyzační léčbě nebo těhotní budou vyloučeni.

Studie se provádí v souladu s Helsinskou deklarací. Bude získán ústní a písemný souhlas. Pacienti budou požádáni o informovaný souhlas s předáváním informací z elektronického deníku pacientů týkajících se pohlaví, věku, léku, předchozího IM a komorbidity pouze pro použití v této studii. Pacienti, kteří se odmítnou zúčastnit, obdrží standardní léčbu.

Sériové vzorky krve budou odebrány v 0h (vstup), 30m, 1h a 3h. Vzorky krve budou analyzovány pomocí vysoce citlivých troponinových testů. Další krev bude uložena pro každý časový bod pro vytvoření výzkumné biobanky. Hodnoty troponinu a dynamika troponinu budou spárovány s konečnou diagnózou pro každého pacienta. Dva nezávislí lékaři posoudí konečnou diagnózu pacientů na základě údajů z elektronického deníku pacientů (včetně fyzikálního vyšetření, anamnézy pacienta, laboratorních výsledků, elektrokardiogramu a dalších vyšetření). V případě neshody bude po přezkoumání případu dosaženo konsensuálního rozhodnutí. Ošetřující lékař bude slepý k výsledkům testů ve 30m a 1h, přičemž konečné terapeutické rozhodnutí bude ponecháno na uvážení ošetřujícího lékaře a bude se spoléhat na měření troponinu pouze v 0h a 3h. Všichni pacienti budou požádáni, aby vyplnili dotazník týkající se např. doby nástupu a vrcholu bolesti na hrudi, charakteristik bolesti na hrudi (lokalizace, záření, pocit), dalších příznaků při prezentaci (pocení, nauzea, bolest břicha, synkopa, dušnost, palpitace) , výška a hmotnost, kouření a rodinná anamnéza onemocnění koronárních tepen.

Význam: Tato studie zpochybňuje stávající časové limity pro hodnocení ACS zkoumáním diagnostické hodnoty měření hs-cTnI na 30 m. Pokud naše studie ukáže, že vyloučení IM lze bezpečně provést na 30 m, může být hodnocení AKS potenciálně ještě urychleno. Kromě toho naše studie poskytne údaje o výkonu 0h/1h algoritmu v dánské kohortě pacientů. Pokud tato studie prokáže, že diagnostický algoritmus 0h/1h lze použít k bezpečnému vyloučení IM u kohorty pacientů s odlišným rizikovým profilem, může to přispět k přijetí nových zrychlených diagnostických přístupů a podpořit globální implementaci 0h/1h algoritmus.