Utprøving av tidlig screeningtest for svangerskapsforgiftning og vekstrestriksjon (TEST)

Iskemisk placentasykdom (IPD) er en enhet som omfatter svangerskapsforgiftning, fostervekstbegrensning (FGR) og placentaavbrudd og har en kombinert forekomst i svangerskapet på 10-15 %. Svangerskapsforgiftning er en alvorlig systemisk tilstand som påvirker 3-5 % av svangerskapene og er ansvarlig for > 50 000 av mødredødsfall årlig over hele verden. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy definerer svangerskapsforgiftning som svangerskapshypertensjon med proteinuri på 300 mg eller mer på 24 timer.

Bruk av lavdose aspirin (LDA) før 16 ukers svangerskap kan forhindre den patologiske prosessen som forårsaker placentasykdom ved å endre balansen mellom prostacyklin og tromboksan; forhindrer dermed spiralarterietrombose og utbredt endotelial dysfunksjon.

Det er omfattende bevis som viser effektiviteten og sikkerheten til LDA for forebygging av placentasykdom i høyrisikosvangerskap der det er klart identifiserbare risikofaktorer. Imidlertid er det lite forskning på effekten hos kvinner med lav risiko. Administrering av aspirin under graviditet er assosiert med absolutte risikoreduksjoner på 2 % til 5 % for svangerskapsforgiftning, 1 % til 5 % for FGR 2 % til 4 % for prematur fødsel uten assosiert økning i perinatal eller morbiditet.

Det er utviklet flere screeningtester for å oppdage risikoen for svangerskapsforgiftning og FGR fra første trimester. En av de mest bemerkelsesverdige er den fra The Fetal Medicine Foundation (FMF), Storbritannia som har utviklet en algoritme som omfatter livmorarterie-dopplerpulsatilitetsindekser, gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), placentabiomarkørene PAPP-A og PLGF i tillegg til mors egenskaper, som kan oppdage 96 % av tilfellene av svangerskapsforgiftning som krever fødsel før 34 uker og 54 % av alle tilfeller av svangerskapsforgiftning med en fast falsk-positiv rate på 10 %. FMF-screeningtesten er reservert som et forskningsverktøy i påvente av validering innenfor en lavrisikopopulasjon. Så langt har det blitt eksternt validert i andre studier av u-selekterte kvinner med motstridende resultater med hensyn til sensitivitet og spesifisitet for prediksjon av morkakesykdom. Etter validering av FMF-screeningtesten hos lavrisiko-nullipære kvinner, som for tiden er tema for pågående forskning, kan FMF-preeklampsi-screeningtesten potensielt komme inn i klinisk praksis i fremtiden. Gjeldende retningslinjer fulgt i Storbritannia, fastsatt av National Institute for Health and Clinical Excellence, taler for screening gjennom anamnese og tilveiebringelse av LDA i nærvær av en stor risikofaktor eller to moderate risikofaktorer. American College of Obstetricians and Gynecologists har en lignende holdning og anbefaler ikke screening for å forutsi preeklampsi utover å få en passende medisinsk historie for å evaluere risikofaktorer. De anbefaler at eventuelle ytterligere screeningtester utover dette bør gjennomgå en kostnadseffektivitetsanalyse før de brukes i rutinepraksis.

Det har blitt postulert at det er mer kostnadseffektivt å bruke profylaktisk medisin, spesielt aspirin for forebygging av morkakesykdom i stedet for å screene og behandle en hel lavrisikopopulasjon. Grunnen til dette er fordi aspirin oppleves å være en effektiv, rimelig og trygg behandling under graviditet.

I lys av slike bevis, med en ny screeningtest for svangerskapsforgiftning og effekten av LDA for forebygging av placentasykdom, kan det være mer klinisk effektivt og rimeligere å foreskrive LDA rutinemessig til alle kvinner i deres første graviditet i motsetning til å være på grunnlag av en screeningtest. For å vurdere denne hypotesen er det nødvendig med en foreløpig pilotstudie for å bestemme gjennomførbarhet, akseptabilitet og statistisk kraft som kreves for en slik studie. Studien som foreslås er en trearmet parallell, multisenter, åpen randomisert kontrollstudie (RCT) i lavrisikokvinner for å bestemme; (i) effektiviteten og (ii) akseptabiliteten av kvinner til å ta rutinemessig LDA, versus ingen LDA versus LDA på grunnlag av en preeklampsi-screeningstest i deres første graviditet. Det kan forventes at bruken av en slik trearmet studie vil hjelpe til med å avgjøre om det er mer akseptabelt for kvinner og mulig å foreskrive LDA rutinemessig sammenlignet med ikke i det hele tatt, eller basert på resultatene av en screeningtest.