Tolerabilitet og effektivitet av Artemether-Lumefantrine Versus Artesunate + Amodiaquine i Zanzibar (AcoI)

Kombinasjonsterapi, den nye strategien for malariabehandling, er basert på hypotesen om at to (eller flere) komponenter av ulike virkningsmekanismer beskytter hverandre mot utvikling av resistens. Artemisinin så vel som dets to derivater, f.eks. artemether og artesunate, utgjør en familie av forbindelser med flere attraktive egenskaper for en slik kombinasjon, hovedsakelig på grunn av deres raske innsettende effektive virkning mot multiresistente P. falciparum og deres gametocytocide effekt, som potensielt reduserer overføring av resistente alleler. Det ser heller ikke ut til å være kryssresistens med andre kjente anti-malariamidler. På grunn av den korte halveringstiden til denne familien av forbindelser, krever deres bruk som monoterapi flere daglige doser over en periode på 7 dager. Ved å kombinere dem med langtidsvirkende partnermedikamenter kan man redusere behandlingsvarigheten samtidig som man øker effekten og reduserer sannsynligheten for resistensutvikling.

Fra oktober 2001 ble følgende antimalariamedisiner anbefalt for malariabehandling på Zanzibar:

1. Artesunate (AS)+ Amodiaquine (AQ) - "første linje" (AA)
2. Lumefantrine-artemether (Co-artem®) (CO) - "andre linje"
3. Kinin, hvis svikt eller kontraindikasjon av 1 og 2, eller for behandling av alvorlig malaria
4. Sulfadoksin-pyrimetamin (SP) for intermitterende presumptiv behandling under graviditet (IPT)

Tiltaket som Zanzibars helsedepartement har tatt med denne nye behandlingspolitikken/-strategien ga en unik mulighet til å undersøke den potensielle verdien av kombinasjonsterapi når den ble introdusert i stor skala. Bruk av artemisininderivater i kombinasjon med malariamidler med lengre halveringstid antas å være svært effektivt og i betydelig grad forhindre utvikling av parasittresistens mot de enkelte legemidlene. Denne studien ga derfor grunndata om effekten av den nye behandlingspolitikken og også for fremtidig overvåking av policyen på Zanzibar.

Alle barn med kliniske tegn på malaria på studiestedet ble ansett som mulige studieobjekter. Foresatte til disse barna ble informert om studien muntlig på swahili for å gi informert samtykke. De som var villige til å delta i studien ble behandlet i henhold til lokal standardprosedyre. Pasienten ble testet for parasitter ved hjelp av lysmikroskopi på Giemsa-fargede blodfilmer. En detaljert klinisk historie, en klinisk undersøkelse inkludert en aksillær temperatur, ble vurdert. Hemoglobin ble vurdert og blodprøver ble samlet på filterpapir for hvert barn for genotyping av parasittene samt for å bestemme blodnivåer av forskjellige antimalariamedisiner.

Barna inkludert i studien ble tildelt ett av de to behandlingsalternativene i henhold til randomiseringsplan, bortsett fra barn <9 måneder som veier <9 kg som ble tildelt AA fordi AL var registrert for behandling av barn <9 måneder som veide <9 kg. Legemidlene ble gitt i standarddoser i henhold til kroppsvekt: artesunat 4 mg/kg kroppsvekt + amodiakin 10 mg/kg kroppsvekt, en gang daglig i 3 dager, Coartem: 9 til <15 kg: 1 tablett; 15-25 kg: 2 tabletter, to ganger daglig i 3 dager. Alle legemidler ble administrert under direkte tilsyn av en studiesykepleier. Fulle legemiddeldoser ble administrert på nytt hvis en pasient spytter ut eller kaster opp innen 30 minutter. Medikamentell behandling ble gitt gratis.

Vergen ble bedt om å bringe barnet tilbake til studiestedet på dag 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28, 35 og 42. Hvis de ikke klarte det, ble de besøkt i hjemmene deres for å sikre riktig oppfølging. Ved hver oppfølging spurte etterforskeren om samtidig medisinering og bivirkninger, og fylte nøye ut det kliniske rapportskjemaet (CRF). Dersom et barn under oppfølgingen mellom dag 14 og 42 fikk feber, ble alle prøver og undersøkelser kjørt som på dag 0. Dersom barnet ble klinisk og parasitologisk diagnostisert med malaria igjen, ble det behandlet som en ny infeksjon som av de nasjonale anbefalte retningslinjene. Ved diagnosen alvorlig malaria i oppfølgingsperioden ble pasienten gitt redningsbehandling (oral eller intravenøs kinin) og tatt ut av studien. Hver gang et påmeldt barn presenterte seg på stedet ble CRF fullført med hensyn til klinisk og laboratoriestatus, gitt behandling og mulige bivirkninger.

Studiemedikamentene ble innhentet fra de respektive selskapene med bistand fra WHO/TDR og RBM.