Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) for smertekontroll under plassering av cervikal dilatator før dilatasjon og evakuering

Utvidelse og evakuering er den vanligste metoden for abort i andre trimester. Studier har vist at tilstrekkelig cervikal forberedelse er nødvendig for at prosedyren skal utføres trygt og redusere risikoen for komplikasjoner. Imidlertid, i de fleste tilfeller er plasseringen av disse dilatatorene gjort med minimale smertebehandlingsalternativer.

Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) har blitt brukt til smertelindring siden 1965, da Melzack og Walls foreslo å bruke elektrisk stimulering som analgesi basert på gatekontrollteorien om smertelindring. TENS-enheter er små, rimelige, bærbare, batteridrevne enheter som leverer milde, elektriske vekselstrømmer via elektroder plassert på huden nær den forventede dermatomale smertefordelingen. Parametrene for pulsfrekvens og pulsintensitet er justerbare og knyttet til TENS-effektivitet. De har samlet sett en gunstig sikkerhetsprofil. Kontraindikasjoner inkluderer elektroniske implantater, som pacemakere og implanterbare cardioverter-defibrillatorer.

To hovedteorier har blitt foreslått angående hvordan TENS gir analgesi. I følge "gatekontroll"-teorien kan nevromodulering aktivere store myeliniserte afferente nervefibre i dorsalhornet for å hemme overføring i primære afferente nociseptive fibre. Den hemmende tilførselen fra de store myeliniserte afferente fibrene antas å kunne "lukke porten" for å forhindre overføring av smertefølelse. Den endorfinmedierte teorien om smertelindring sier at en stimulans utenfor sentralnervesystemet kan heve nivået av endogene endorfiner og derfor gi smertelindring.

Den foreslåtte studien er en enkeltblindet randomisert kontrollert studie som studerer bruk av TENS for smertekontroll under innledende dilatorinnsetting før dilatasjon og evakuering. Deltakerne vil bli randomisert i et 1:1 randomiseringsskjema ved bruk av ugjennomsiktige, sekvensielt nummererte konvolutter etter samtykke. Eksperimentgruppen vil ha en aktiv TENS-enhet – Chattanooga Primera – og kontrollgruppen vil ha en falsk TENS-enhet. Den falske TENS vil være den samme enheten uten de ekte TENS elektriske tilkoblingene. Den ekte TENS-enheten består av den aktive enheten og elektrodeputer koblet til enheten via direkte ledninger. Den falske gruppen vil få den aktive enheten og ha elektrodeputer plassert, men uten ledningsforbindelser. Disse deltakerne vil bli fortalt at enheten er en trådløs enhet. De vil også bli fortalt at de kanskje eller ikke kan føle følelse fra TENS. Dette gjør at enheten kan slås på og kjøres på samme måte som den aktive gruppen, men vil ikke tillate elektrisk overføring mellom enheten og elektrodene.

Basert på kraftberegninger trengs 56 deltakere for å oppdage en forskjell på 20 mm i VAS-poengsum med et standardavvik på 30 mm. Dette er basert på både minimum klinisk signifikant forskjell i smerteskåre samt tidligere studier angående smerte under innsetting av dilatator. Vi vil forsøke å rekruttere 70 pasienter for å redegjøre for mulig TENS-enhetsmisbruk eller studiefrafall.

Kvalifiserte pasienter vil ha to elektroder som vil bli plassert i det suprapubiske området i de bilaterale nedre kvadrantene. Programmet som skal brukes er et høyfrekvent (80Hz) program som går i en time. Det vil bli igangsatt 5 minutter før spekulumplassering. Deltakerne vil bli bedt om å øke amplituden til strømmen etter behov for å gi analgesi, men unngå ubehag fra TENS-stimuleringen. Alle deltakere vil motta en paracervikal blokk med 20mL 1% lidokain med natriumbikarbonat etterfulgt av stiv dilatasjon og dilatatorplassering i henhold til standard cervikal forberedelsesprotokoll. Deltakerne vil fullføre 100 mm VAS umiddelbart etter dilatatorplassering. VAS er en 100 mm linje på papirark der 0 er ingen smerte og 100 mm er den verste smerten i livet deres. Antall dilatatorer, type dilatatorer og bruk av adjunktiv mifepriston/misoprostol vil være i henhold til leverandørens kliniske vurdering. Dilatatorplassering vil bli utført av enten familieplanleggingsstipendiat, PGY-3 OB/GYN beboer eller sykepleier. Alle deltakere vil motta resepter på tjue tabletter med ibuprofen (600 mg) og tolv tabletter hydrokodon/acetaminophen 5/325, som er standard smerteprotokoll for post-dilatatorinnsetting for dette klinikkstedet. Deltakere vil få lov til å forlate før slutten av det innledende programmet på én time. De vil bli sendt hjem med instruksjoner om hvordan de skal kjøre TENS-enheten etter behov for smertekontroll.

Etter den første timen med bruk kan pasienter reaktivere TENS-enheten så ofte som ønskelig, ved å bruke det samme programmet. Deltakerne vil få en logg for å registrere når TENS-enheten ble brukt og om ytterligere smertestillende medisiner ble tatt. De vil returnere den utfylte loggen og ta med pilleflasker på operasjonsdagen for å bekrefte medisiner som er brukt.

Merk at i vår praksis plasseres ofte et andre sett med cervikale dilatatorer 6 timer etter første sett hos pasienter over 20 ukers svangerskap. Under denne plasseringen fjernes det første settet, ytterligere stiv dilatasjon utføres, og nye dilatatorer plasseres i henhold til standard cervikal forberedelsesprotokoll. Smertescore på 100 mm VAS vil bli registrert etter denne dilatatorplasseringen, så vel som et sekundært resultat. Deltakerne vil kjøre TENS-enheten på samme måte som den første dilatorplasseringen for dilatatorbytte.

På operasjonsdagen vil deltakerne registrere sin høyeste smertescore på 100 mm VAS. De vil også bli spurt om deres tilfredshet med TENS-enheten. TENS-enheten vil bli returnert på operasjonsdagen.