Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) til smertekontrol under placering af cervikal dilatator før dilatation og evakuering

Dilatation og evakuering er den mest almindelige metode til abort i andet trimester. Undersøgelser har vist, at tilstrækkelig cervikal forberedelse er nødvendig for, at proceduren kan udføres sikkert og reducere risikoen for komplikationer. Men i de fleste tilfælde sker placeringen af ​​disse dilatatorer med minimale smertebehandlingsmuligheder.

Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) er blevet brugt til smertelindring siden 1965, hvor Melzack og Walls foreslog at bruge elektrisk stimulation som analgesi baseret på gatekontrolteorien om smertelindring. TENS-enheder er små, billige, bærbare, batteridrevne enheder, som leverer milde, vekslende elektriske strømme via elektroder placeret på huden nær den forventede dermatomale fordeling af smerte. Parametrene for pulsfrekvens og pulsintensitet er justerbare og forbundet med TENS-effektivitet. De har samlet set en gunstig sikkerhedsprofil. Kontraindikationer omfatter elektroniske implantater, såsom pacemakere og implanterbare cardioverter-defibrillatorer.

To hovedteorier er blevet foreslået om, hvordan TENS giver analgesi. Ifølge "gate control"-teorien kan neuromodulation aktivere store myeliniserede afferente nervefibre i det dorsale horn for at hæmme transmissionen i primære afferente nociceptive fibre. Det hæmmende input fra de store myeliniserede afferente fibre menes at kunne "lukke porten" for at forhindre overførsel af smertefornemmelse. Den endorfinmedierede teori om smertelindring siger, at en stimulus uden for centralnervesystemet kan hæve niveauet af endogene endorfiner og derfor give analgesi.

Det foreslåede studie er et enkelt-blindet randomiseret kontrolleret forsøg, der studerer brugen af ​​TENS til smertekontrol under indledende dilatatorindsættelse før dilatation og evakuering. Deltagerne vil blive randomiseret i et 1:1 randomiseringsskema ved hjælp af uigennemsigtige, sekventielt nummererede kuverter efter samtykke. Forsøgsgruppen vil have en aktiv TENS-enhed - Chattanooga Primera - og kontrolgruppen vil have en falsk TENS-enhed. Den falske TENS vil være den samme enhed uden de ægte TENS elektriske forbindelser. Den ægte TENS-enhed består af den aktive enhed og elektrodepuder forbundet til enheden via direkte ledninger. Den falske gruppe får den aktive enhed og har elektrodepuder placeret, men uden ledningsforbindelser. Disse deltagere får at vide, at enheden er en trådløs enhed. De vil også blive fortalt, at de måske eller måske ikke føler fornemmelse fra TENS. Dette vil tillade enheden at blive tændt og køre på samme måde som den aktive gruppe, men vil ikke tillade elektrisk transmission mellem enheden og elektroderne.

Baseret på effektberegninger er der brug for 56 deltagere for at detektere en 20 mm forskel i VAS-score med en standardafvigelse på 30 mm. Dette er baseret på både minimal klinisk signifikant forskel i smertescore samt tidligere undersøgelser vedrørende smerter under dilatatorindsættelse. Vi vil forsøge at rekruttere 70 patienter for at tage højde for muligt misbrug af TENS-enheder eller frafald i undersøgelsen.

Berettigede patienter vil have to elektroder vil blive placeret i det suprapubiske område i de bilaterale nedre kvadranter. Det program, der vil blive brugt, er et højfrekvent (80Hz) program, der kører i en time. Det vil blive påbegyndt 5 minutter før spekulumplacering. Deltagerne vil blive instrueret i at øge amplituden af ​​strømmen efter behov for at give analgesi, men undgå ubehag fra TENS-stimuleringen. Alle deltagere vil modtage en paracervikal blok af 20mL 1% lidocain med natriumbicarbonat efterfulgt af stiv dilatation og dilatatorplacering i henhold til standard cervikal forberedelsesprotokol. Deltagerne udfylder 100 mm VAS umiddelbart efter placering af dilatator. VAS er en 100 mm streg på et ark papir, hvor 0 er ingen smerte og 100 mm er den værste smerte i deres liv. Antallet af dilatatorer, type dilatatorer og brug af adjuvant mifepriston/misoprostol vil være i henhold til udbydernes kliniske vurdering. Dilatatorplacering vil blive udført af enten Family Planning Fellow, PGY-3 OB/GYN beboer eller Nurse Practitioner. Alle deltagere vil modtage recepter på tyve tabletter ibuprofen (600 mg) og tolv tabletter hydrocodon/acetaminophen 5/325, som er standard smerteprotokol efter dilatatorindsættelse for dette kliniksted. Deltagerne får lov til at tage afsted inden afslutningen af ​​det indledende program på en time. De vil blive sendt hjem med instruktioner om, hvordan TENS-enheden skal køres efter behov for smertekontrol.

Efter den første times brug kan patienterne genaktivere TENS-enheden så ofte som ønsket ved at bruge det samme program. Deltagerne vil få en log til at registrere, hvornår TENS-enheden blev brugt, og om der blev taget yderligere smertestillende medicin. De vil returnere deres udfyldte log og medbringe pilleflasker på operationsdagen for at bekræfte den anvendte medicin.

Bemærk, at i vores praksis placeres et andet sæt cervikale dilatatorer ofte 6 timer efter første sæt hos patienter over 20 ugers svangerskab. Under denne placering fjernes det første sæt, yderligere stiv dilatation udføres, og nye dilatatorer placeres i henhold til standard cervikal forberedelsesprotokol. Smertescore på 100 mm VAS vil blive registreret efter denne dilatatorplacering såvel som et sekundært resultat. Deltagerne vil køre TENS-enheden på samme måde som den indledende dilatatorplacering til dilatatorudskiftning.

På operationsdagen vil deltagerne registrere deres højeste intervalsmertescore på 100 mm VAS. De vil også blive spurgt om deres tilfredshed med TENS-enheden. TENS-enheden vil blive returneret på operationsdagen.