Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Schmerzkontrolle während der Platzierung des zervikalen Dilatators vor der Dilatation und Evakuierung

Dilatation und Evakuierung ist die häufigste Methode der Abtreibung im zweiten Trimester. Studien haben gezeigt, dass eine angemessene zervikale Vorbereitung notwendig ist, damit der Eingriff sicher durchgeführt werden kann und das Risiko von Komplikationen verringert wird. In den meisten Fällen erfolgt die Platzierung dieser Dilatatoren jedoch mit minimalen Schmerzbehandlungsoptionen.

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird seit 1965 zur Schmerzlinderung eingesetzt, als Melzack und Walls vorschlugen, elektrische Stimulation als Analgesie auf der Grundlage der Gate-Control-Theorie der Schmerzlinderung einzusetzen. TENS-Geräte sind kleine, kostengünstige, tragbare, batteriebetriebene Geräte, die schwache elektrische Wechselströme über Elektroden abgeben, die auf der Haut in der Nähe der erwarteten dermatomalen Schmerzverteilung positioniert sind. Die Parameter Pulsfrequenz und Pulsintensität sind einstellbar und an die TENS-Wirkung gekoppelt. Sie haben insgesamt ein günstiges Sicherheitsprofil. Zu den Kontraindikationen gehören elektronische Implantate wie Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

Es wurden zwei Haupttheorien darüber vorgeschlagen, wie TENS für Analgesie sorgt. Gemäß der "Gate Control"-Theorie kann die Neuromodulation große myelinisierte afferente Nervenfasern im Hinterhorn aktivieren, um die Übertragung in primär afferenten nozizeptiven Fasern zu hemmen. Es wird angenommen, dass der hemmende Input von den großen myelinisierten afferenten Fasern in der Lage ist, "das Tor zu schließen", um die Übertragung von Schmerzempfindungen zu verhindern. Die Endorphin-vermittelte Theorie der Schmerzlinderung besagt, dass ein Stimulus außerhalb des Zentralnervensystems den Spiegel der endogenen Endorphine erhöhen und somit für Analgesie sorgen kann.

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie, in der die Verwendung von TENS zur Schmerzkontrolle während der anfänglichen Einführung des Dilatators vor der Dilatation und Evakuierung untersucht wird. Die Teilnehmer werden nach Zustimmung in einem 1:1-Randomisierungsschema unter Verwendung undurchsichtiger, fortlaufend nummerierter Umschläge randomisiert. Die experimentelle Gruppe wird ein aktives TENS-Gerät haben – Chattanooga Primera – und die Kontrollgruppe wird ein Schein-TENS-Gerät haben. Das Schein-TENS ist das gleiche Gerät ohne die echten elektrischen TENS-Verbindungen. Die echte TENS-Einheit besteht aus der aktiven Einheit und Elektrodenpads, die über direkte Drähte mit der Einheit verbunden sind. Der Scheingruppe wird die aktive Einheit gegeben und es werden Elektrodenpads platziert, jedoch ohne Drahtverbindungen. Diesen Teilnehmern wird mitgeteilt, dass es sich bei dem Gerät um ein drahtloses Gerät handelt. Ihnen wird auch gesagt, dass sie möglicherweise ein Gefühl von TENS verspüren oder nicht. Dadurch kann das Gerät auf die gleiche Weise wie die aktive Gruppe eingeschaltet und betrieben werden, es wird jedoch keine elektrische Übertragung zwischen dem Gerät und den Elektroden ermöglicht.

Basierend auf Leistungsberechnungen sind 56 Teilnehmer erforderlich, um einen Unterschied von 20 mm im VAS-Score mit einer Standardabweichung von 30 mm zu erkennen. Dies basiert sowohl auf minimalen klinisch signifikanten Unterschieden bei den Schmerzscores als auch auf früheren Studien zu Schmerzen während des Einführens des Dilatators. Wir werden versuchen, 70 Patienten zu rekrutieren, um einen möglichen Missbrauch der TENS-Einheit oder einen Studienabbruch zu erklären.

Bei geeigneten Patienten werden zwei Elektroden im suprapubischen Bereich in den bilateralen unteren Quadranten platziert. Das verwendete Programm ist ein Hochfrequenzprogramm (80 Hz), das eine Stunde lang läuft. Es wird 5 Minuten vor der Platzierung des Spekulums eingeleitet. Die Teilnehmer werden angewiesen, die Amplitude des Stroms nach Bedarf zu erhöhen, um Analgesie zu erzielen, aber Beschwerden durch die TENS-Stimulation zu vermeiden. Alle Teilnehmer erhalten einen parazervikalen Block mit 20 ml 1% Lidocain mit Natriumbicarbonat, gefolgt von einer starren Dilatation und Platzierung des Dilatators gemäß dem Standardprotokoll zur Vorbereitung des Gebärmutterhalses. Die Teilnehmer werden die 100-mm-VAS unmittelbar nach der Platzierung des Dilatators absolvieren. VAS ist eine 100-mm-Linie auf einem Blatt Papier, wobei 0 kein Schmerz und 100 mm der schlimmste Schmerz ihres Lebens ist. Die Anzahl der Dilatatoren, die Art der Dilatatoren und die Verwendung von zusätzlichem Mifepriston/Misoprostol richten sich nach der klinischen Beurteilung des Anbieters. Die Platzierung des Dilatators wird entweder von einem Family Planning Fellow, einem PGY-3 OB/GYN-Bewohner oder einer Krankenschwester durchgeführt. Alle Teilnehmer erhalten Rezepte für zwanzig Ibuprofen-Tabletten (600 mg) und zwölf Tabletten Hydrocodon/Acetaminophen 5/325, was das Standardprotokoll für Schmerzen nach dem Einführen eines Dilatators an diesem Klinikstandort ist. Die Teilnehmer dürfen vor dem Ende des anfänglich einstündigen Programms gehen. Sie werden mit Anweisungen zum Betrieb des TENS-Geräts nach Bedarf zur Schmerzkontrolle nach Hause geschickt.

Nach der ersten Anwendungsstunde können die Patienten das TENS-Gerät beliebig oft mit demselben Programm erneut aktivieren. Die Teilnehmer erhalten ein Protokoll, um aufzuzeichnen, wann das TENS-Gerät verwendet wurde und ob zusätzliche Schmerzmittel eingenommen wurden. Sie werden ihr ausgefülltes Protokoll zurückgeben und am Tag der Operation Tablettenfläschchen mitbringen, um die verwendeten Medikamente zu bestätigen.

Zu beachten ist, dass in unserer Praxis bei Patientinnen über 20 Schwangerschaftswochen häufig 6 Stunden nach dem ersten Satz ein zweiter Satz zervikaler Dilatatoren platziert wird. Während dieser Platzierung wird das erste Set entfernt, eine weitere starre Dilatation durchgeführt und neue Dilatatoren gemäß dem Standardprotokoll zur zervikalen Vorbereitung platziert. Der Schmerz-Score auf 100 mm VAS wird nach dieser Platzierung des Dilatators sowie ein sekundäres Ergebnis aufgezeichnet. Die Teilnehmer führen die TENS-Einheit auf die gleiche Weise wie die anfängliche Dilatatorplatzierung für den Dilatatoraustausch durch.

Am Tag der Operation zeichnen die Teilnehmer ihren höchsten Intervallschmerzwert auf 100 mm VAS auf. Sie werden auch nach ihrer Zufriedenheit mit dem TENS-Gerät gefragt. Das TENS-Gerät wird am Tag der Operation zurückgegeben.