Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) pro kontrolu bolesti během umístění cervikálního dilatátoru před dilatací a evakuací

Dilatace a evakuace je nejběžnější metodou potratu ve druhém trimestru. Studie ukázaly, že k bezpečnému provedení zákroku a snížení rizika komplikací je nezbytná adekvátní příprava děložního čípku. Ve většině případů se však umístění těchto dilatátorů provádí s minimálními možnostmi zvládání bolesti.

Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) se používá k úlevě od bolesti od roku 1965, kdy Melzack a Walls navrhli použití elektrické stimulace jako analgezie na základě teorie brány pro úlevu od bolesti. Jednotky TENS jsou malá, levná, přenosná, bateriemi napájená zařízení, která dodávají mírné střídavé elektrické proudy prostřednictvím elektrod umístěných na kůži v blízkosti předpokládané dermatomální distribuce bolesti. Parametry pulzní frekvence a pulzové intenzity jsou nastavitelné a propojené s účinností TENS. Celkově mají příznivý bezpečnostní profil. Mezi kontraindikace patří elektronické implantáty, jako jsou kardiostimulátory a implantabilní kardioverter-defibrilátory.

Byly navrženy dvě hlavní teorie týkající se toho, jak TENS poskytuje analgezii. Podle teorie "gate control" může neuromodulace aktivovat velká myelinizovaná aferentní nervová vlákna v dorzálním rohu k inhibici přenosu v primárních aferentních nociceptivních vláknech. Předpokládá se, že inhibiční vstup z velkých myelinizovaných aferentních vláken je schopen „uzavřít bránu“, aby se zabránilo přenosu pocitu bolesti. Teorie tlumení bolesti zprostředkovaná endorfiny uvádí, že stimul mimo centrální nervový systém může zvýšit hladinu endogenních endorfinů, a proto poskytnout analgezii.

Navrhovaná studie je jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie studující použití TENS pro kontrolu bolesti během počátečního zavedení dilatátoru před dilatací a evakuací. Účastníci budou po souhlasu randomizováni v náhodném schématu 1:1 s použitím neprůhledných, postupně očíslovaných obálek. Experimentální skupina bude mít aktivní jednotku TENS - Chattanooga Primera - a kontrolní skupina bude mít falešnou jednotku TENS. Falešná TENS bude stejná jednotka bez skutečných elektrických připojení TENS. Skutečná jednotka TENS se skládá z aktivní jednotky a elektrod připojených k jednotce přímými vodiči. Falešné skupině bude poskytnuta aktivní jednotka a budou umístěny elektrodové podložky, ale bez připojení vodičů. Těmto účastníkům bude sděleno, že se jedná o bezdrátové zařízení. Také jim bude řečeno, že mohou nebo nemusí cítit pocit z TENS. To umožní zařízení zapnout a spustit stejným způsobem jako aktivní skupina, ale neumožní elektrický přenos mezi jednotkou a elektrodami.

Na základě výpočtů výkonu je potřeba 56 účastníků k detekci 20mm rozdílu ve skóre VAS se standardní odchylkou 30mm. To je založeno jak na minimálním klinicky významném rozdílu ve skóre bolesti, tak na předchozích studiích týkajících se bolesti při zavádění dilatátoru. Pokusíme se získat 70 pacientů, kteří budou zodpovědní za možné zneužití jednotky TENS nebo předčasné ukončení studie.

Způsobilí pacienti budou mít dvě elektrody umístěné v suprapubické oblasti v bilaterálních dolních kvadrantech. Použitý program je vysokofrekvenční (80 Hz) program, který běží hodinu. Bude zahájeno 5 minut před umístěním spekula. Účastníci budou instruováni, aby podle potřeby zvýšili amplitudu proudu, aby poskytli analgezii, ale vyhnuli se nepohodlí ze stimulace TENS. Všichni účastníci obdrží paracervikální blok 20 ml 1% lidokainu s hydrogenuhličitanem sodným s následnou rigidní dilatací a umístěním dilatátoru podle standardního protokolu cervikální přípravy. Účastníci dokončí 100mm VAS ihned po umístění dilatátoru. VAS je 100 mm čára na listu papíru, přičemž 0 znamená žádnou bolest a 100 mm znamená nejhorší bolest v jejich životě. Počet dilatátorů, typ dilatátorů a použití doplňkové léčby mifepriston/misoprostol bude záviset na klinickém úsudku poskytovatele. Umístění dilatátoru bude provádět buď pracovník pro plánování rodiny, rezident PGY-3 OB/GYN nebo zdravotní sestra. Všichni účastníci obdrží recept na dvacet tablet ibuprofenu (600 mg) a dvanáct tablet hydrokodonu/acetaminofenu 5/325, což je standardní protokol bolesti po zavedení dilatátoru pro tuto kliniku. Účastníci budou moci odejít před koncem úvodního hodinového programu. Budou posláni domů s pokyny, jak spustit jednotku TENS podle potřeby pro kontrolu bolesti.

Po první hodině používání mohou pacienti znovu aktivovat jednotku TENS tak často, jak je potřeba, pomocí stejného programu. Účastníci dostanou protokol, do kterého zaznamenají, kdy byla použita jednotka TENS a zda byly užity další léky proti bolesti. V den operace vrátí svůj vyplněný deník a přinesou lahvičky s pilulkami, aby potvrdili použité léky.

Je třeba poznamenat, že v naší praxi je druhá sada cervikálních dilatátorů často umístěna 6 hodin po první sadě u pacientek po 20 týdnech těhotenství. Během tohoto umístění je odstraněna první sada, je provedena další rigidní dilatace a jsou umístěny nové dilatátory podle standardního protokolu cervikální přípravy. Skóre bolesti na 100 mm VAS bude zaznamenáno po tomto umístění dilatátoru, stejně jako sekundární výsledek. Účastníci spustí jednotku TENS stejným způsobem jako při počátečním umístění dilatátoru pro výměnu dilatátoru.

V den operace účastníci zaznamenají své nejvyšší skóre intervalové bolesti na 100mm VAS. Budou také dotázáni na spokojenost s přístrojem TENS. Jednotka TENS bude vrácena v den operace.