Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) w celu opanowania bólu podczas umieszczania rozszerzacza szyjki macicy przed rozszerzeniem i ewakuacją

Dylatacja i ewakuacja jest najczęstszą metodą aborcji w drugim trymestrze ciąży. Badania wykazały, że odpowiednie przygotowanie szyjki macicy jest niezbędne do bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu i zmniejszenia ryzyka powikłań. Jednak w większości przypadków umieszczanie tych rozszerzaczy odbywa się przy minimalnych możliwościach leczenia bólu.

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) jest stosowana w łagodzeniu bólu od 1965 roku, kiedy to Melzack i Walls zaproponowali zastosowanie stymulacji elektrycznej jako środka przeciwbólowego w oparciu o teorię łagodzenia bólu kontrolowaną bramką. Urządzenia TENS to małe, niedrogie, przenośne urządzenia zasilane bateryjnie, które dostarczają łagodny, zmienny prąd elektryczny za pośrednictwem elektrod umieszczonych na skórze w pobliżu przewidywanego rozmieszczenia bólu w skórze właściwej. Parametry częstotliwości i intensywności tętna są regulowane i powiązane ze skutecznością TENS. Ogólnie mają korzystny profil bezpieczeństwa. Przeciwwskazania obejmują implanty elektroniczne, takie jak rozruszniki serca i wszczepialne kardiowertery-defibrylatory.

Zaproponowano dwie główne teorie dotyczące sposobu, w jaki TENS zapewnia działanie przeciwbólowe. Zgodnie z teorią „kontroli bramek”, neuromodulacja może aktywować duże mielinowane aferentne włókna nerwowe w rogu grzbietowym, aby zahamować transmisję w pierwotnych aferentnych włóknach nocyceptywnych. Uważa się, że hamujący wkład z dużych mielinowanych włókien doprowadzających jest w stanie „zamknąć bramkę”, aby zapobiec przenoszeniu czucia bólu. Teoria łagodzenia bólu za pośrednictwem endorfin głosi, że bodziec poza ośrodkowym układem nerwowym może podnieść poziom endogennych endorfin, a tym samym zapewnić działanie przeciwbólowe.

Proponowane badanie jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, badającym zastosowanie TENS do kontroli bólu podczas początkowego wprowadzania rozszerzacza przed rozszerzeniem i ewakuacją. Uczestnicy zostaną przydzieleni losowo w schemacie randomizacji 1: 1 przy użyciu nieprzejrzystych, kolejno ponumerowanych kopert po wyrażeniu zgody. Grupa eksperymentalna będzie miała aktywną jednostkę TENS – Chattanooga Primera – a grupa kontrolna będzie miała pozorowaną jednostkę TENS. Pozorny TENS będzie tym samym urządzeniem bez prawdziwych połączeń elektrycznych TENS. Prawdziwe urządzenie TENS składa się z modułu aktywnego i elektrod podłączonych do urządzenia za pomocą bezpośrednich przewodów. Grupa pozorowana otrzyma jednostkę aktywną i elektrody umieszczone, ale bez połączeń przewodowych. Ci uczestnicy zostaną poinformowani, że urządzenie jest urządzeniem bezprzewodowym. Zostaną również poinformowani, że mogą lub nie odczuwać czucia z TENS. Umożliwi to włączenie urządzenia i pracę w taki sam sposób, jak grupa aktywna, ale uniemożliwi transmisję elektryczną między urządzeniem a elektrodami.

Na podstawie obliczeń mocy potrzeba 56 uczestników, aby wykryć 20-milimetrową różnicę w wyniku VAS przy odchyleniu standardowym 30 mm. Opiera się to zarówno na minimalnej klinicznie istotnej różnicy w ocenie bólu, jak i na wcześniejszych badaniach dotyczących bólu podczas wprowadzania rozszerzacza. Podejmiemy próbę rekrutacji 70 pacjentów, aby uwzględnić możliwe niewłaściwe użycie urządzenia TENS lub rezygnację z badania.

Kwalifikujący się pacjenci będą mieli dwie elektrody umieszczone w okolicy nadłonowej w obustronnych dolnych kwadrantach. Program, który zostanie użyty, to program o wysokiej częstotliwości (80 Hz), który działa przez godzinę. Zostanie zainicjowany 5 minut przed umieszczeniem wziernika. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby zwiększyć amplitudę prądu w razie potrzeby, aby zapewnić znieczulenie, ale uniknąć dyskomfortu związanego ze stymulacją TENS. Wszyscy uczestnicy otrzymają blokadę okołoszyjkową 20 ml 1% lidokainy z wodorowęglanem sodu, a następnie sztywne rozszerzenie i umieszczenie rozszerzacza zgodnie ze standardowym protokołem przygotowania szyjki macicy. Uczestnicy wykonają 100 mm VAS natychmiast po umieszczeniu rozszerzacza. VAS to linia o długości 100 mm na kartce papieru, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 mm oznacza najgorszy ból w ich życiu. Liczba rozszerzaczy, typ rozszerzaczy i zastosowanie uzupełniającego mifepristonu/mizoprostolu będzie zgodne z kliniczną oceną dostawcy. Umieszczenie rozszerzacza zostanie wykonane przez członka rodziny ds. planowania rodziny, pensjonariusza PGY-3 OB/GYN lub pielęgniarkę. Wszyscy uczestnicy otrzymają recepty na dwadzieścia tabletek ibuprofenu (600 mg) i dwanaście tabletek hydrokodonu/acetaminofenu 5/325, co jest standardowym protokołem dotyczącym bólu po wprowadzeniu rozszerzacza w tej klinice. Uczestnicy będą mogli wyjść przed końcem początkowego godzinnego programu. Zostaną odesłani do domu z instrukcjami dotyczącymi obsługi urządzenia TENS w razie potrzeby w celu opanowania bólu.

Po pierwszej godzinie użytkowania pacjenci mogą ponownie aktywować urządzenie TENS dowolnie często, korzystając z tego samego programu. Uczestnicy otrzymają dziennik, w którym będą odnotowywać, kiedy urządzenie TENS było używane i czy przyjmowano dodatkowe leki przeciwbólowe. Zwrócą wypełniony dziennik i przyniosą butelki z pigułkami w dniu operacji, aby potwierdzić zastosowane leki.

Warto zauważyć, że w naszej praktyce drugi zestaw rozszerzaczy szyjki macicy jest często zakładany 6 godzin po pierwszym zestawie u pacjentek powyżej 20. tygodnia ciąży. Podczas tego umieszczania pierwszy zestaw jest usuwany, wykonywane jest dalsze sztywne rozszerzanie i umieszczane są nowe rozszerzacze zgodnie ze standardowym protokołem przygotowania szyjki macicy. Ocena bólu na 100 mm VAS zostanie zarejestrowana po tym umieszczeniu rozszerzacza, jak również wynik drugorzędny. Uczestnicy będą prowadzić urządzenie TENS w taki sam sposób, jak wstępne umieszczenie rozszerzacza w celu wymiany rozszerzacza.

W dniu zabiegu uczestnicy odnotują najwyższy wynik bólu interwałowego na skali VAS 100 mm. Zostaną również zapytani o zadowolenie z urządzenia TENS. Urządzenie TENS zostanie zwrócone w dniu zabiegu.